טופס לאומית – הפנייה ליחידה להתפתחות הילד – שאלון להורים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס מס' 01-01: הפנייה ליחידה להתפתחות הילד - שאלון להורים

מטרת הטופס:
טופס זה מיועד לאסוף מידע מהורים שמעוניינים להפנות את ילדם ליחידה להתפתחות הילד. הטופס מאגד מידע כללי על הילד, מצב בריאותו, התפתחותו המוטורית והתפקודים היומיומיים שלו, וגם פרטים על המשפחה והסיבות להפניה ליחידה להתפתחות הילד.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים כלליים של הילד, כולל שם מלא, תעודת זהות, מין, תאריך לידה, כתובת, מספרי טלפון ופקס, וכתובות אימייל.

2. פרטים אודות הורים, כולל שמות, מספרי טלפון ניידים, וכתובות אימייל.

3. מידע אודות רופא הילדים וסניף קופת החולים שבו נרשמ הילד.

4. הסיבה העיקרית לפניית ההורים ליחידה להתפתחות הילד, כמו טיפול בריפוי בעיסוק, טיפול בריפוי בדיבור, או טיפולים אחרים.

5. מידע אודות תהליך ההריון והלידה, כולל משך ההריון, משקל הלידה, סוג הלידה, וסיבוכים לאחר הלידה.

6. מידע אודות מצב הבריאות הכללי של הילד, כולל מחלות ממושכות, מומים גופניים, טיפול תרופתי ממושך, וניתוחים.

7. מידע אודות שינה כמו מספר שעות שינה רצופות בלילה, תדירות התעוררויות במשך הלילה, וקשיי שינה.

8. מידע אודות התפתחות מוטורית ותפקודים יומיומיים של הילד.

9. מידע אודות התנהגות הילד, כולל רמת רוגע, קשיי התנהגות, וטיפולים קודמים או טיפול רגשי.

10. מיד