טופס לועדה רפואית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתוך הקובץ הוא "טופס אביב לניצולי שואה - טופס לועדה רפואית". מטרת הטופס היא להגיש בקשה לוועדה רפואית שבמשרד האוצר במדינת ישראל, המטרתה לדון במחלות שחלו על הניצול שהוכרו על ידו.

הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס:
1. תאריך (למילוי עצמך).
2. שם (למילוי עצמך).
3. מס' תיק (למילוי עצמך).
4. ת.ז. (תעודת זהות, למילוי עצמך).
5. כתובת (למילוי עצמך).
6. טלפון (למילוי עצמך).
7. הנדון - כותרת הנושא שבו אתה מבקש את הדיון של הוועדה הרפואית.
8. סעיף רצ"ב מסמכים רפואיים - כאן יש לציין את המחלות שהחמירה שחלו עליך, ושהוכרו על ידך.
9. אפשרות לבחירתך: האם אתה מעוניין בקיום ועדה רפואית ללא נוכחותך (יש לסמן X בתיבה המתאימה).

שם הטופס: טופס אביב לניצולי שואה - טופס לועדה רפואית.