תפריט
הטופס: טופס מספר 5 א – כתב ויתור על סודיות
מטרת הטופס: הטופס מיועד לאישור הסכמים לנשיאת עוברים על ידי הוועדה, ובו מתבקש כתב ויתור על סודיות פרטי הבריאות של הנשיאה בגין כל הנוגע למצבה הבריאותי, בכדי לציין למעשה את ההסכמה להעברת המידע הרפואי לצורך ביצוע סמכויות הוועדה על פי חוק הסכמים לנשיאת עוברים התשנ"ו – 1996.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. נותנת בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי למסור מידע לוועדה לאישור הסכמים לנשיאת עוברים, בכל הנוגע למצבי הבריאותי של הנשיאה.
2. נותנת בזה רשות לעובדי תחום למידע למסור לוועדה מידע אודותיי הקיים בתחום זה, ככל שקיים, ובכלל זה מידע על טיפול / אשפוז / שיקום פסיכיאטרי.
3. משחררת את כל המוסדות והעובדים מחובת שמירה על סודיות המידע הרפואי הנספק לוועדה, ומוותרת על כל טענה או תביעה בקשר למסירת המידע.
4. מובהר שהמידע שיימסר לוועדה יישמר בתיק הוועדה ולא יימסר לאנשים זולת חברי הוועדה, וישמש רק לצורך ביצוע סמכויות הוועדה על פי החוק.
5. במקרה שאיני מעוניינת בהעברת המידע לוועדה, יש לי זכות לוותר על בדיקתי על ידי הוועדה. במקרה זה, אשלח הודעה לאם הנושאת על הוויתור, אך ההודעה לא תכלול מידע רפואי הנפתח בכתב ויתור זה.
6. הכתב ויתור תקף אך ורק לצורך ביצוע סמכויות הוועדה על פי החוק.
שם הטופס: טופס מספר 5 א – כתב ויתור על סודיות
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
