טופס סיוע לבנים ולבנות ניצולי שואה, שאינם עומדים בפני עצמם להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס הרשות לזכויות ניצולי שואה - סיוע לבנים ולבנות ניצולי שואה, שאינם עומדים בפני עצמם:

מטרת הטופס:
הטופס הוא טופס הגשת בקשה לקבלת קצבה לילד/ה שאינו עומד ברשות עצמו, ומתמודד עם מוגבלות פיזית, נפשית, שכלית או חושית. הטופס מכיל מידע אישי על המבקש, פרטים רפואיים, ופרטים שונים הקשורים להתמכות המבקש וההסתמכות על מוגבלותו.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבקש (ילד/ה הניצול/ה):
- שם
- כתובת
- ת"ז של המבקש
- שם הניצול/ה ז"ל
- ת"ז של הניצול
- תאריך פטירה

2. פרטי מגיש הבקשה עבור הילד (במקרה שהבקשה מוגשת על ידי נציג מטעמו):
- שם
- פרטי קשר
- קשר לילד (אפוטרופוס/עו"ד/אחר)

3. שאלות בנוגע להסתמכות הילד על הנכה:
- האם הילד עומד ברשות עצמו ונסמך על הנכה לצורך פרנסתו? (כן/לא)
- אם כן, מאיזה גיל?

- האם מצב זה נגרם כתוצאה ממוגבלות פיזית, נפשית, שכלית או חושית? (כן/לא)
- אם כן, באיזו מוגבלות מדובר?
- באיזה גיל אובחנה המוגבלות?

- האם הילד מקבל קצבת נכות בקשר עם מוגבלות זאת? (כן/לא)
- מתי התחלת לקבל לראשונה קצבה זאת?

4. פירוט קורות חיים, כולל:
- התעסוקתיות הילד
- התעסוקתיות הנכה
- הרפואי
- המשפחתי
- פרטי המוסדות הרפואיים בהם היה מאושפז ו/או שטיפלו בו
- שמות האפוטרופוסים שמונו עבורו על ידי בית המשפט

5. פרטי קשר של גורם מטפל:
- שם
- תפקיד
- מספר טלפון

6. חתימת המצהיר על עמדתו הרפואית בנושא ואמיתותיות המידע שנמסר.

שם הטופס:
טופס הרשות לזכויות ניצולי שואה - סיוע לבנים ולבנות ניצולי שואה, שאינם עומדים בפני עצמם.