תפריט
טופס: טופס כלל ביטוח - ביטוח בריאות - ערכת תביעה ביטוחי שיניים קולקטיב
מטרת הטופס: הטופס משמש לסיוע בטיפול בתביעות ובקשות לאישור מראש בתחום ביטוח השיניים, והוא מכיל פרטי המבוטח, פרטי הטיפולים שבוצעו או מתוכננים, פרטי הרופא/המרפאה, פרטי הבנק של המבוטח, והערות או בירורים.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח: כולל שם פרטי ומשפחה, מספר זהות, טלפון/נייד, כתובת, מספר פוליסה/שם הקולקטיב.
2. פרטי חשבון בנק (בתביעה פרטית בלבד): שם בעל החשבון, מספר זהות, שם הבנק, שם הסניף, מספר חשבון, מספר סניף בנק.
3. פרטי הרופא/המרפאה: שם הרופא/המרפאה, מספר רישיון, טלפון, כתובת מייל, תאריך חתימה וחותמת רופא/מרפאה.
4. טיפולים: כל טיפול כולל מספר קוד תיאור, מחיר, חתימת המבוטח ותאריך גמר הטיפולה.
5. התייעצות מוקדמת/בקשה לאישור מראש - סעיפים 4, 3, 1.
6. בירור/ערעור - סעיפים 6, 3, 1.
הטופס מציין שעל המבוטח למלא את הפרטים במלואם ובמדויק ולספק את המידע הנדרש בכל פניה לחברת הביטוח בלבד. יש לספק קבלה מקורית וצילום שיק בפנייתו הראשונית בתביעה. הטופס יש לשלוח בדואר רשום לכתובת מסוימת.
טופס זה אינו מהווה התחייבות לתשלום ואינו מהווה הכרה בזכאות המבוטח לתשלום. אישור/דחיית תביעה לתשלום תועבר בהתאם לתנאי הפוליסה הרלוונטית.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
