טופס פטור מאגרה – רפואי להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס הנדרש הוא "טופס בקשה לקבלת פטור מאגרה מוגדלת – פטור עקב מצב בריאותי פרטי המבקש". מטרתו היא לאפשר לבעלי כלבים שנמצאים במצב בריאותי מיוחד שמונע את הזדווגותיהם או את ניתוחיהם להציל את חייהם לקבל פטור מהכרחיות הרישום באגרת מוגדלת.

הטופס כולל את הסעיפים הבאים:
1. פרטי בעל הכלב:
- שם בעל הכלב
- ת.ז.
- כתובת
- טלפון
- נייד
- דוא"ל

2. פרטי הכלב:
- שם הכלב
- גזע
- מין
- צבע
- שנת לידה
- מס' שבב

3. הנימוק לבקשה:
פירוט והסבר למה הבעלים מבקש פטור מאגרה לכלבו, כולל אבחנה, סיכום מחלה ותוצאות בדיקות שנעשו.

4. מסמכים מצורפים:
- המלצה לפטור מהרופא הווטרינר, כולל פרטים אבחנתיים ומקצועיים.
- הצהרת הרופא הווטרינר שהרדמה ו/או ניתוח סרוס/עיקור יסכנו את חיי הכלב.

5. פרטי הרופא הווטרינר הממליץ:
- שם
- מס' טלפון
- נייד
- מס' רשיון
- כתובת

6. הצהרת בעל הכלב:
הבעלים מצהיר כי יעשה מאמצים למנוע הזדווגות של הכלב.

7. החלטת הרופא הווטרינר העירוני:
הרופא הווטרינר העירוני מחליט אם יינתן פטור קבוע או זמני מהכרחיות הרישום לאגרת מוגדלת, ובמקרה של פטור זמני, מציין את תקופת הפטור.

הטופס כולל גם שדה לחתימת בעל הכלב, חתימת הרופא הווטרינר הממליץ, וחתימת הרופא הווטרינר העירוני, אם פטור מוענק.

סך הכל, הטופס מאגד את המידע הרלוונטי עבור בעלי הכלבים שמבקשים פטור מהכרחיות הרישום באגרת מוגדלת עקב מצב בריאותי מיוחד, ונותן לרופאי הווטרינר הקליני והעירוני כלים לקבוע את ההחלטה הרפואית המתאימה.