שם הטופס: טופס פניה לטיפולי שיניים פריודנטאלים בלבד / בקשה לאישור תכנית פריודונטלית אצל רופא בהסכם - טופס 3008
מטרת הטופס:
טופס זה מיועד לנשים וגברים כאחד ומשמש להגשת פנייה לטיפולי שיניים פריודנטאליים בלבד או לבקשת אישור תכנית פריודונטלית אצל רופא בהסכם.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח/מטופל: כוללים מספר זהות, שם משפחה, שם פרטי, תאריך לידה, כתובת מגורים, טלפונים, ודוא"ל.
2. פרטי הרופא ואישורו לטיפול: כוללים מספר רישיון רופא, שם המרפאה, מספרי טלפון, דוא"ל, ותאריך אישור ביצוע הטיפולים.
3. בחירת מספר קטגוריות טיפול או מצב בריאות בשיניים.
4. מצב שיניים: מסימון שיניים חסרות, תזוזת שיניים, סימני דלקת פריודונטלית ועוד.
5. פרטי תוכנית הביטוח: כוללים שם קופת החולים וסוג תוכנית הביטוח.
הטופס מיועד למילוי בעט בלבד ולא בעפרון.
מועד הגשת הטופס:
ניתן להגיש את טופס התביעה והמסמכים המבוקשים באחת מהאפשרויות הבאות:
1. באמצעות לינק דיגיטלי לדואר האלקטרוני dentalclaim@migdal.co.il.
2. בפקס למספר 03-5637222.
3. באמצעות דואר ישראל לכתובת שמצויה בהסברים בטופס.
שימו לב:
טופס זה אינו מחייב תשלום ואין בהגשתו התחייבות לתשלום ו/או הכרה בזכאות המבוטח לתשלום כלשהו.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©