תפריט
טופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - נכות כללית - פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי עי רופא מטפל (3205)
מטרת הטופס: אספקת מידע רפואי על מטופלים הסובלים מתסמיני POTS (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome - דיסאוטונומיה).
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם משפחה ושם פרטי של המטופל.
2. תאריך לידה.
3. מספר תעודת הזהות.
4. שם הרופא המטפל.
5. טלפון קווי במרפאה.
6. טלפון נייד.
7. תאריך האבחון.
8. אופן האבחון.
9. פירוט האבחנה.
10. תסמינים למילוי בשיתוף עם המטופל/ת: התעלפויות, סחרחורות ופרה סינקופה, חולשה, תסמינים נוספים.
11. השפעה ממוצעת של התסמינים על התפקוד היומי (מנמוכה מאד עד גבוהה מאד).
12. סוג המסמך (רופא/ה).
13. מס' זהות או דרכון.
טיפולים עדכניים:
1. טיפול תרופתי עדכני.
2. עזרים רפואיים (גרבי לחץ ועוד).
3. טיפולים נוספים ותדירותם (שיקום פיזיקלי, טיפול התנהגותי ועוד).
4. האם קיימת פגיעה תפקודית בפעילות יומיומית/תעסוקתית עקב תסמיני POTS.
פרטים על כושר השתכרות:
1. כמה ימי עבודה המטופל/ת מאבד/ת בחודש בממוצע?
2. האם המטופל/ת נצרכ/ת בהקלות בעבודה/בלימודים?
3. האם המטופל/ת נאלצ/ה להפסיק עבודה/לימודים בשל המחלה?
טופס מכיל שני עמודים והוא מכוון לאספקת מידע רפואי חשוב לצורך הביטוח הלאומי במקרים של חולי POTS - דיסאוטונומיה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
