טופס שאלון בעיות אוזניים ושמיעה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: שאלון בעיות אוזניים ושמיעה - טופס ביטוח הכשרה - ביטוח חיים וריסק

מטרת הטופס: הטופס משמש לאיסוף מידע על בעיות אוזניים ושמיעה של המועמד לביטוח הכשרה במסגרת הביטוח החיים והריסק.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מועד גלוי הבעיה.
2. אבחנה לבעיה.
3. האם הבעיה קיימת באוזן אחת או בשתיהן.
4. האם נותחת בגין בעיה זו, והאם יעצו לביצוע ניתוח.
5. פרטי הסיבה לבעיה - האם נגרמה מחלה, תאונה, נזק מתמשך או היא מולדת.
6. האם המועמד משתמש במכשיר שמיעה.
7. האם נותן/ת נכות נגזרת מהבעיה, ובמידה וכן, באיזו דרך (באחוזים).
8. האם ניתן טיפול לבעיה, ואם כן, פרט את הטיפול.
9. האם נערכו בדיקות שמיעה, ובמידה וכן, פרט את המועד ותוצאות הבדיקה.
10. האם המועמד עובד בסביבת רעש.

פרטי הטופס:
שאלות שונות הנדרש למלא בטופס:
- מועד גלוי הבעיה.
- אבחנה לבעיה.
- האם הבעיה קיימת באוזן אחת או בשתיהן.
- האם נותחת בגין בעיה זו, והאם יעצו לביצוע ניתוח.
- סיבת הבעיה - האם נגרמה מחלה, תאונה, נזק מתמשך או היא מולדת.
- האם המועמד משתמש במכשיר שמיעה.
- האם נתקבלה נכות נגזרת מהבעיה, ובמידה וכן, הכמות (באחוזים).
- האם קיים טיפול אפשרי לבעיה, ובמידה וכן, פרטים.
- האם בוצעו בדיקות שמיעה, ואם כן, פרטי הבדיקות.
- האם המועמד עובד בסביבת רעש.

הטופס ניתן למילוי על ידי המועמד עבור הביטוח הכשרה, ועליו למלא את הפרטים המבוקשים לפי השאלות המוצגות. הטופס נועד לספק מידע חשוב לצורך הערכת הסיכון וההתפשטות של הביטוח במקרה של בעיות אוזניים ושמיעה.