טופס שאלון גב ועמוד שדרה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס ביטוח הכשרה - ביטוח חיים וריסק - שאלון גב ועמוד שדרה

מטרת הטופס: הטופס משמש לאיסוף מידע על בעיות גב ועמוד השדרה של המועמד, לצורך דירוג הסיכון בביטוח חיים וריסק.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. ממתי הנך סובל/ת מבעיות גב?
2. מה משך ההתקפים?
3. מכמה התקפים סבלת מיום גלוי הבעיה?
4. מתי היה ההתקף האחרון?
5. כיצד טופלת?
6. באיזה חלק של הגב? (כל הגב/עמוד שדרה צווארי/גבי/מותני וסקרלי)
7. האם אושפזת או נותחת עקב בעיות גב? אם כן, נא לפרט מועד, משך האשפוז והטיפול.
8. האם היית באבדן הכושר לעבודה בשל בעיית הגב? אם כן, נא לפרט מועד ותקופת אי הכושר.
9. האם עברת בדיקות MRI./T.C? אם כן, מה הייתה האבחנה?
10. האם הנך מועמד/ת לניתוח?
11. האם עבודתך כרוכה בפעילות פיזית?
12. האם קיימות מגבלות או כאבים בתנועה?

שם הטופס: טופס ביטוח הכשרה - ביטוח חיים וריסק - שאלון גב ועמוד שדרה

סעיף חתימה: המועמד מצהיר באמיתות הפרטים שמסר וכי השאלון הוא חלק בלתי נפרד מההצעה לביטוח.

סעיף חתימת הסוכן/סוכנת הבטוח: הסוכן/סוכנת הבטוח מצהיר/ה על התייעצותו/ה עם המועמד ומאשר/ת את תשובותיו/ה.

סך הכל בטופס זה משמש לאיסוף מידע אישי ורפואי על בעיות הגב ועמוד השדרה של המועמד, לצורך דירוג הסיכון בביטוח חיים וריסק.