טופס שאלון גלישת מצוקים / טיפוס הרים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: שאלון גלישת מצוקים (סנפלינג) ושאלון טיפוס הרים

מטרת הטופס: הטופס משמש לאיסוף מידע על פרטים אישיים של המבוטח, כולל נתונים הקשורים לפרקטיקת גלישת מצוקים (סנפלינג) ופרקטיקת טיפוס הרים. הטופס נחוץ על מנת להעריך את הסיכון הפיזי הקשור לפעילויות אלו בהקשר של ביטוח חיים.

סעיפים שנדרשים למילוי:

1. האם עברת הדרכה מיוחדת לגלישה מצוקים? באם כן מתי והיכן?
2. האם גלישה מצוקים הינה תחביב או עיסוק מקצועי?
3. כמה פעמים בחודש אתה עוסק בגלישה מצוקים?
4. היכן אתה גולש?
5. מאיזה גובה מקסימלי אתה גולש מצוקים?
6. האם הייתה לך אי פעם תאונה בעת גלישת מצוקים? באם כן ציין פרטים (כגון: תאריך, מה היו הפגיעות, האם קיימת נכות ו/או הפרעה תפקודית)
7. האם הנך גולש ו/או מתעתד לגלוש מצוקים בחו"ל? אם כן פרט היכן ומאיזה גובה מקסימלי
8. האם הציוד בו הינך משתמש מאושר ע"י מכון התקנים?
9. הערות

שאלון גלישת מצוקים (סנפלינג):

1. האם טיפוס הרים הינו תחביב או עיסוק מקצועי?
2. מהי דרגת הקושי של הטיפוס אותך הינך מבצע (עפ"י דרוג אירופי ו/או אמריקאי)?
3. כמה פעמים בחודש אתה עוסק בטיפוס הרים?
4. היכן אתה מטפס?
5. לאיזה גובה מקסימלי אתה מטפס?
6. האם הייתה לך אי פעם תאונה בעת טיפוס? באם כן ציין פרטים (כגון: תאריך, מה היו הפגיעות, האם קיימת נכות ו/או הפרעה תפקודית)
7. האם הנך מטפס ו/או מתעתד לטפס בחו"ל? אם כן פרט: היכן ולאיזה גובה מקסימלי
8. האם הציוד בו הנך משתמש מאושר ע"י מכון התקנים?
9. הערות

הצהרה: המבוטח מצהיר כי כל התשובות בטופס נכונות ומלאות, ואינו מסתיר כל פרט העשוי להשפיע על החלטת הביטוח. המבוטח מבין שהשאלון חלק בלתי נפרד מההצעה לביטוח חיים ובמקרה של תשובות שאינן נכונות ומלאות, הביטוח לא יהיה בתוקף.