טופס שאלון לנהגי מירוצים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס: טופס כלל ביטוח - ביטוח חיים - שאלון לנהגי מירוצים: קוד פנימי 74

מטרת הטופס: הטופס מיועד לאיסוף פרטים על נהגי מרוצים, תחביבים ומקצועות, במטרה להציע ביטוח חיים. הטופס מכיל שאלות בנוגע לסוגי התחרויות שבהם המשתתף, הרכבים שבהם הוא מתחרה, הנסיון הנהיגתי שלו ועוד.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הנהג: שם משפחה, שם פרטי, מספר זהות, שם הסוכן.
2. שאלות כלליות:
1. סוג רישיון נהיגה הנמצא ברשות המשתמש.
2. האם הנהג משתתף במרוץ מכוניות מקצועי או חובבני.
3. האם המשתתף מתחרה כחלק מקבוצה או על ידי עצמו.
4. האם השתתפותו בתחרות ממומנת ע"י גורם חיצוני.
5. פרטי סוג ויצרן הרכב שבו המשתתף מתחרה.
6. קיבולת / נפח המנוע של הרכב.
7. תדירות השתתפות בתחרויות בארץ ובחו"ל.
8. פרטים על מרוצים שבהם המשתתף לקח חלק בשנתיים האחרונות, כולל מקום התחרות.

פרטים בנוגע לתחרויות הצפויות בשנה הבאה:
1. הכוונה להשתתף בתחרויות מכוניות מרוץ שלא צוין לעיל, עם פרטים.
2. הכוונה לנהיגה ברכבי מרוץ חדשים באופן ניסיוני.
3. הכוונה להגיע לשיאים חדשים.
4. כוונה להשתתף בתחרויות בחו"ל.
5. האם המשתתף נפצע בעבר במהלך תחרויות.
6. האם רישיונו לנהיגה רגיל או רישיון תחרות נשלל ממנו בעבר.

הצהרה:
המועמד מצהיר על נכונות ומלוא תשובותיו, ושהן אינן מכילות הסתרת פרטים שעשויה להשפיע על החלטת הביטוח. המועמד מבין שתשובותיו הן חלק בלתי נפרד מההצעה לביטוח חיים, ובמקרה של הסתרת פרטים תהיה ההצעה לביטוח לא תקפה.

תאריך חתימת המועמד: 28.12.14
תאריך חתימת הסוכן: [לא נמצא בטקסט]

שם הטופס: טופס כלל ביטוח - ביטוח חיים - שאלון לנהגי מירוצים: קוד פנימי 74