טופס שאלון מספר 21 – שאלון מומים / מחלות ו / או הפרעות ריאומטיות (מפרקים / עצות / רקמת חיבור) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתוך הקובץ הוא "טופס איילון ביטוח - ביטוח חיים - שאלון מספר 21 - שאלון מומים מחלות ו/או הפרעות ריאומטיות מפרקים עצות רקמת חיבור". מטרת הטופס היא לאסוף מידע רפואי על מומים, מחלות ו/או הפרעות ריאומטיות של המועמד לביטוח, כחלק מתהליך דרישת ביטוח חיים.

הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:

1. אוסטאומיאליטים כרונית (דלקות העצם).
2. ריאומטיד ארטריטיס (דלקת מפרקים שגרונית).
3. זאבת (לופוס).
4. פיברומיאלגיה (דאבת שרירים).
5. מחלת העייפות הכרונית (CFS).
6. סקלרודרמה (לייפת).
7. מום /מחלה ו/ואו הפרעה ראומטית אחרת - יש לפרט.

סעיף מספר 7 מציין את האפשרות לפרט מום, מחלה או הפרעה ראומטית אחרת שאינה מופיעה ברשימה הנתונה.

בנוסף, נדרש למלא את השאלות הבאות:

1. האם המועמד נמצא במעקב או מקבל טיפול רפואי עבור המחלה/המום/הבעיה הרפואית?
- אפשרויות: לא, כן (לפרט את הטיפול).

2. נדרש להמציא מכתב מרופא מומחה המספק פרטים מפורטים על המחלה/המום/הבעיה הרפואית. הכתב צריך לכלול את האבחנה, מועד הגילוי, איברים מעורבים, טיפול תרופתי, סיבוכים, מידת חומרת המחלה והמצב התפקודי של המועמד.

בפרק ההצהרה נמצאות ההצהרות הבאות:

1. המועמד מצהיר כי כל המידע שמסר בטופס ובהצהרת הבריאות הוא מלא, נכון וכנה.
2. המועמד מצהיר שהמידע שמסר הוא מידע בעניין מהותי שיש לו כדי להשפיע על החברה בהחלטתה לכרות את חוזה הביטוח.
3. המועמד מבין שמסירת מידע שאינו מלא וכנה עשוי להשפיע על תשלום תגמולי הביטוח במקרה של תקרית ביטוח.
4. המועמד מבין כי חוזה הביטוח יכנס לתוקף רק לאחר אישור החברה והשלמת תהליך החיתום.

שם הסוכן, מספר תעודת הזהות, גיל המועמד ומספר הטופס מצויינים בטופס.