טופס שאלון תביעה – ביטוח בריאות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס תביעה ביטוח בריאות AIG

מטרת הטופס: הטופס משמש להגשת תביעה לביטוח בריאות של AIG במקרה של מחלה או פציעה, על מנת לקבל פיצוי על פי תנאי הפוליסה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבקש פיצוי (שם, מספר זהות, כתובת, טלפונים).
2. פרטי האשפוז או הטיפול (שמות המוסדים, תאריכים).
3. פרטי אובדן כושר עבודה אם רלוונטי (תאריכים).
4. פרטים על תביעות אחרות או פיצויים אחרים בעקבות אותו אירוע או מחלה.
5. פרטי חשבון הבנק לצורך העברה בנקאית במידה והתביעה תוכר.

זוהי תביעה רגילה לביטוח בריאות ונדרש מילוי והגשה של מסמכים רפואיים כמו היסטוריית אבחנות, טופס ויתור על סודיות רפואית, וצילום מחאה או אסמכתא שמעידה על בעלות על חשבון בנק. המסמכים יש להעביר לחברת הביטוח על מנת לבחון את התביעה ולסקור את הזכאות לפיצוי על פי תנאי הפוליסה.

במידה והתביעה תוכר, הטיפול מתקדם בהעברת התביעה למחקר פנימי רפואי ובסיום המחקר, תוצאות והחלטות יישלחו למבוטח בדרך כלל באמצעות דואר אלקטרוני. הטופס מציין אפשרויות יצירת קשר עם החברה לשאלות או הבהרות נוספות.

נא לשים לב שקריאה ומילוי הטופס בדיוק מומלץ כדי להבטיח את הגשת התביעה בצורה נכונה ומדויקת.