תפריט
הטופס המתואר הוא "שאלון FMF (תסמונת ים-תיכונית), גאוט וגושה" - טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד להשלמת פרטים רפואיים.
מטרת הטופס:
המטרה של הטופס היא לאסוף פרטים רפואיים נוספים מהמבוטח הראשי או העמית, הכוללים מידע על המצב הרפואי שלו הנוגע לתסמונת ים-תיכונית (FMF), גאוט וגושה.
סעיפים שנדרשים למילוי:
הטופס מכיל את הסעיפים הבאים הנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח הראשי / העמית: שם, מספר זהות, שם הסוכן, מספר הסוכן, מספר הסכם.
2. הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד.
3. הכוונה למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון.
4. שאלה 7: פרטים על הטיפול הקבוע שנמצאים כיום במטופל.
5. שאלה 8: האם בוצעו בדיקות תפקודי כליות ובדיקת שתן כללית בשנה האחרונה? (אם כן, יש לצרף תוצאות).
6. שאלה 9: האם קיימת פגיעה באיבר כלשהו עקב המחלה? (אם כן, יש לספק פרטים).
סעיפים 1-6 מהווים פרטים אישיים ומידע כללי על המבוטח הראשי / העמית, בעוד שסעיפים 7-9 דף על פרטי המצב הרפואי של המבוטח הראשי / העמית הנוגעים לתסמונת ים-תיכונית, גאוט וגושה.
הטקסט מתייחס להצהרה כי כל הפרטים שנמסרו הם נכונים ומלאים, והם כוללים את המידע הרפואי המדויק. המטרה של ההצהרה היא לוודא את נכונות המידע המסופק ולאשר את ההצעה לביטוח בריאות או ביטוח חיים בהתאם למידע שנמסר.
באופן כללי, הטופס מבקש מידע רפואי נוסף מהמבוטח הראשי / העמית על מנת להעריך את המצב הרפואי ולהתאים את התכנית או הפוליסה לצרכיו.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
