תפריט
הטופס הוא "שאלון מחלות במשפחה" מס' 20 שבא להשלים פרטים רפואיים במסגרת טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד. מטרת הטופס היא לאסוף מידע על מחלות במשפחה שמחברי המבוטח מסבירים, ולהשתמש במידע זה כחלק מההצעה לביטוח בריאות, ביטוח חיים או קרן פנסיה. הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד ויש למלא אותו בעט בלבד (לא בעיפרון).
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
א. מספר זהות ושם המבוטח הראשי / העמית.
ב. פרטי הסוכן (שם, מספר סוכן).
ג. פרטי ההסכם (מספר הסכם).
ד. פרטי מחלות במשפחה:
- שם המחלה.
- קרבה משפחתית (אב, אם, אח/אחות, בן/בת).
- שם המחלה (אם שנרדף נדידות מחלה במשפחה).
- גיל הופעת המחלה.
הצהרה:
המועמד מצהיר על נכונות הפרטים שמלא ומאשר את השימוש במידע זה על מנת להעריך את ההצעה לביטוח בריאות, ביטוח חיים או קרן פנסיה. המועמד כן מאשר כי ידוע לו שהשאלון הוא חלק בלתי נפרד מההצעה ובמקרה של מידע שגוי או חסר, החברה פטורה מכל חובה על פי הפוליסה.
מועד למילוי:
אין ציוני מועד בטקסט הנתון.
סיום הטופס כולל חתימת המועמד, אישור שהמידע נכון וכי הוא מאשר את השימוש במידע על מנת להעריך את ההצעה לביטוח.
סך הכל, הטופס יועד לאיסוף מידע רפואי על מחלות במשפחה שיכול להשפיע על הצעת הביטוח, ומבקש את המידע הנדרש לשם הערכת הסיכון והקבלת ההחלטה הסופית בנוגע להצעת הביטוח.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
