תפריט
הטופס המצוין הוא "שאלון תרופות כללי" מתוך טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים. מטרת הטופס היא לקבוע פרטים רלוונטיים בנוגע לנטילת תרופות, כאשר המועמד לביטוח בריאות צריך למלא את השאלון במקרה שבו הוא נטל תרופות שלא צויינו על ידו בשאלונים אחרים.
הסעיפים שנדרשים למילוי בשאלון הם:
א. שאלון תרופות כללי - יש למלא במקרה של נטילת תרופות שלא צויינו ע"י המועמד/העמית בשאלונים אחרים:
1. ציון מהי מטרת נטילת התרופה?
2. שם התרופה:
- משך הטיפול:
- מינון:
- תדירות:
- חתימה
3. מספר זהות של המועמד/ת
4. תאריך העמית
ב. הצהרה:
המועמד/ת מצהיר/ה בצהרה כי המידע שמילא/ה נכונה ומלא, ולא החסר פרטים שעשויים להשפיע על ההחלטה לאשר את ההצעה לביטוח בריאות/חיים/קרן פנסיה. הוא/היא מאשר/ת גם כי השאלון הוא חלק בלתי נפרד מהצעתו/ה לפוליסת ביטוח בריאות/חיים/מצטרפות לקרן פנסיה, ושבמידה והוא/היא יספק הצהרה שאינה נכונה, החברה פטורה מכל חוב ולא תשלם סכומים כלשהם.
בנוסף, המועמד/ת מצהיר/ה כי המידע שסופק יישמר במאגרי מידע של הקבוצה, וכי המידע עשוי לשמש את הקבוצה לצורך פעילותה.
שם הטופס: שאלון תרופות כללי
בסיכום, הטופס "שאלון תרופות כללי" הינו חלק מתהליך מילוי שאלונים להשלמת פרטים רפואיים כחלק מטופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד. הטופס משמש למילוי פרטים בנוגע לנטילת תרופות שלא צויינו בשאלונים אחרים, והכולל את הצהרות המועמד/ת לגבי נכונות הפרטים ושמירה עליהם על ידי החברה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
