תפריט
הטופס הנדון הוא "טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 22". המטרה של הטופס היא לאסוף מידע רפואי נוסף מהמבוטח/ת בקשר לשימוש בסמים ואלכוהול, על מנת להבטיח כי הסיכון הרפואי נכון לתקופת הביטוח נכון ומעודכן.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. האם המבוטח/ת צריך/ה סמים כיום או צרכ/ה בעבר?
- אם כן, לציין את סוג הסם ותדירות השימוש הנוכחית.
- אם כן, לציין את סוג הסם שנצרף בעבר.
- לציין מאיזה שנה התחלת השימוש.
- לציין מאיזה שנה הפסקת השימוש.
2. האם המבוטח/ת קיבל/ה טיפול לבעיה של התמכרות? אם כן, לפרט.
3. האם המבוטח/ת שותה באופן קבוע יותר מ-2 כוסות אלכוהול ליום? אם כן, לציין את סוג המשקה.
4. האם המבוטח/ת קיבל/ה טיפול לצורך גמילה מאלכוהול? אם כן, לפרט.
5. אם המבוטח/ת עבר/ה טיפול גמילה, לציין באיזה גיל נגמל/ה.
לסיום, המבוטח/ת חתום/ה על ההצהרה כי המידע שמילא בטופס נכון ומלא, ולא חסר פרטים שעשויים להשפיע על ההחלטה לאשר את ההצעה לביטוח בריאות. המבוטח/ת מסכים/ה שהשאלון הוא חלק בלתי נפרד מהצעת הביטוח, וכי במידה שיש הסתירה בין ההצהרה למציאות, ייתכן שהחברה תהיה פטורה מחובות הביטוח.
שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - שאלון מס' 22.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
