תפריט
הטופס המכונה "שאלון אפילפסיה" הוא חלק מטופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד. מטרת הטופס היא לאסוף פרטים רפואיים נוספים בנוגע לסוגי האפילפסיה של המבוטח, ולהבין את ההיסטוריה הרפואית שלו בנוגע למחלה זו. הטופס נועד לנשים וגברים כאחד.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
1. פרטים כלליים אודות המבוטח, הכוללים שם המבוטח הראשי והעמית, מספר תעודת זהות, שם הסוכן, מספר הסוכן ומספר הסכם.
2. שאלון אפילפסיה:
- השאלה מבקשת לציין את סוג האפילפסיה: ניתוק קל (Mal Petit), התקף טוני קלוני (Mal Grand), או אחר.
- שאלה בתיאור מתי התקף האפילפסיה הראשון ותיאור התקף טוני קלוני.
- שאלה בתיאור מתי התקף האפילפסיה האחרון, ומספר התקפים ב-12 חודשים האחרונים.
- שאלה המשאלת האם ההתקפים גורמים להפסקת עבודת המבוטח, ואם כן, לציין למשך כמה זמן.
3. שאלה הנוגעת לאשפוז בבית חולים, והאם כן, לספק פרטים ולצרף מסמכים רפואיים.
4. שאלה הנוגעת למעקב וטיפולים בעבר, ואם כן, לפרט את הטיפולים שהוענקו ותאריך הסיום של כל טיפול.
5. חתימה של המבוטח המאשר את הפרטים שמילא ומצהיר על נכונותם.
6. חתימה נוספת בה המבוטח מצהיר כי כל המידע שמסר מרצונו וכי המידע ישמש לצורך פעילות החברה הביטוחית.
שם הטופס: שאלון אפילפסיה
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
