תפריט
הטופס המתואר הוא "טופס ויתור סודיות על מידע רפואי" בשם "טופס איילון ביטוח - ביטוח תאונות אישיות בבריאות - תאונות אישיות". המטרה העיקרית של הטופס היא לאפשר לחברת ביטוח איילון ולמוסדות רפואיים ורשויות אחרות לקבל גישה למידע רפואי שנוגע למבקש הביטוח, לרבות מידע על מצבי בריאותו, סיעודו וכל נושא רפואי נוסף, ולוותר על הסודיות הרפואית בינו לבין המוסדות הנקבעים בטופס.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס הם:
1. שם משפחה ושם פרטי של המבקש.
2. תעודת זהות.
3. שם האב.
4. כתובת מגורים (רחוב, מספר בית, עיר, מיקוד).
5. טלפון ליצירת קשר.
6. רשות לכל מוסד וגורם שמבקשים לקבל את המידע הרפואי על המבקש, כולל קופות החולים, מרפאות, מוסדות רפואיים, וגורמים נוספים.
7. רשות לחברות ביטוח למסור מידע על ביטוחים ותביעות קודמות או נוספות.
8. ויתור על הסודיות למוסדות המצוינים, כולל קופות החולים ורופאיהם.
9. ויתור על טענות או תביעות מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע הנתון.
הטופס נועד לאפשר לחברת ביטוח לקבל מידע רפואי אודות המבקש, על מנת לקבוע זכאותו לביטוח תאונות אישיות בבריאות. בנוסף, הטופס מתיר למוסדות רפואיים ורשויות לשתף פעולה ולספק מידע רפואי על המבקש לחברת הביטוח ולאחרים שצוינו בטופס.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
