תפריט
הטופס המתואר הוא טופס תביעה להוצאות רפואיות בחו"ל מחברת הביטוח AIG. מטרתו היא לאפשר למבוטח להגיש תביעה עבור הוצאות רפואיות שנגרמו לו בחו"ל ולקבל פיצוי על פי הביטוח.
הסעיפים הנדרשים למילוי בטופס הם:
1. פרטי התובע:
- שם משפחה
- מספר ת.ז.
- תאריך לידה
- טלפון נייד
2. פרטי האירוע:
- תאריך האירוע
- ארץ האירוע
- טלפון נוסף
- האם היו נלווים נוספים לנסיעה, ואם כן, פרטיהם
3. פרטי המבוטחים הנלווים לנסיעה:
- האם המבוטח חזק בכרטיס אשראי בינלאומי
- כתובת מגורים
4. פרטי בעל הפוליסה:
- שם מלא
5. פרטי הביטוח הנוסף:
- האם יש ברשותך פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל נוספת, ואם כן, פרטיה
6. פרטי האירוע והתביעה:
- תיאור האירוע
- מספר פוליסה
- מספר תביעה
- האם הוגשה כבר תביעה לחברת הביטוח על פי האירוע
7. תאריך יציאה וחזרה מהארץ
8. הוצאות רפואיות:
- טבלה שבה יש למלא: תאריך, סכום ההוצאה, היכן התרחשה ההוצאה
9. האם במהלך חצי השנה שקדמה לנסיעה סבלת מהמחלה הנ"ל
10. פרטי חשבון בנק לצורך העברה בנקאית (אם יש צורך)
11. הצהרה: המתבקש מצהיר כי כל הפרטים המסופקים הם נכונים ואמיתיים.
שם הטופס: טופס הגשת תביעה להוצאות רפואיות בחו"ל
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
