טופס תביעה להחמרה במצב לילד נכה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס מועצה מקומית דייר חנא - ביטוח לאומי - תביעה להחמרה במצב לילד נכה

מטרת הטופס: הטופס משמש להגשת בקשה להחמרה במצב לילד נכה לקבלת קצבת ילד נכה מהמוסד לביטוח לאומי.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי מגיש התביעה, כולל שם משפחה, שם פרטי, מספר זהות, וכתובת.
2. מידע אודות מצב הילד, האם הוא שוהה כרגע במוסד או במשפחה אומנת או בפנימייה, ואם כן, יש לספק את הכתובת הרשומה.
3. פרטי הקרובה או האחראית המשפטית לילד נכה (הורה, אח או אחות, סב או סבתא, אפוטרופוס או אחר).
4. כתובת מגורים או מען למכתבים של הילד נכה.
5. פרטי יציבות, כולל תקופות ומספרי בית, וכתובת במקרה של שהה במשפחה אומנת או בפנימייה.
6. בקשה לקבלת הודעות בדואר רגיל או בערוצים הדיגיטליים.
7. הצהרה על נכונות לבדוק מחדש את הליקוי הרפואי של הילד נכה.
8. הסכמה למסירת מידע רפואי ורפואי רפואי למוסד לביטוח לאומי.
9. חתימת מגיש התביעה ותאריך ההגשה.

שם הטופס: טופס מועצה מקומית דייר חנא - ביטוח לאומי - תביעה להחמרה במצב לילד נכה