תפריט
טופס: טופס תביעה - ניתוחים, תחליפי ניתוח, השתלות ותרופות (מדיקל).
מטרת הטופס: הטופס משמש להגשת תביעה במטרה לקבל כיסוי ביטוחי לניתוחים, תחליפי ניתוח, השתלות, ורכישת תרופות בביטוח בריאות של חברת ביטוח AIG.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבקש, כולל שם, מספר זהות, תאריך לידה, מספר פוליסה, ופרטי יצירת קשר.
2. מידע על קופת החולים שבה המבקש מבוטח.
3. מידע רפואי מפורט, כולל סוג התביעה (ניתוח עתידי, תחליף ניתוח, השתלות, תרופה), פרטי הרופאים המטפלים, היסטורית הבעיה הרפואית, ופרטים אחרים רלוונטיים.
4. מידע אודות ביטוחים נוספים שיש למבקש.
5. התעודה והסיבה להתבצעות הניתוח או הטיפול.
6. פרטי בנק לצורך העברה בנקאית של התשלום במקרה של אישור התביעה.
7. המחזור הכספי של התביעה, כולל מס' סניף ומס' חשבון בבנק.
שם הטופס: טופס תביעה - ניתוחים, תחליפי ניתוח, השתלות ותרופות (מדיקל)
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
