טופס תביעה קיצור נסיעה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא "טופס הגשת תביעה בגין ביטול / קיצור נסיעה". מטרת הטופס היא לאפשר לבעלי פוליסת ביטוח נסיעות להגיש תביעה במקרה של ביטול או קיצור נסיעה ולקבל פיצוי לפי התנאים המצוינים בפוליסה. הטופס מכיל סעיפים שונים שנדרש למלא על מנת להגיש את התביעה:

1. פרטי התובע:
- שם משפחה ושם פרטי.
- מספר תעודת זהות.
- תאריך לידה.
- מספר טלפון נייד.

2. פרטי האירוע:
- תאריך האירוע.
- ארץ האירוע.
- פרטי נוסע נוסף שלאווין אותך, אם ישנם.

3. פרטי הפוליסה:
- האם התובע היה מבוטח ב AIG בנסיעה זו.
- האם יש ברשותו כרטיס אשראי בינלאומי בתוקף.
- כתובת מגורים.

4. פרטי בעל הפוליסה:
- שם מלא.

5. פרטי מחלה / תאונה:
- מספר פוליסה.
- מספר תביעה.

6. פרטי פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל נוספת:
- האם יש ברשותו פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל נוספת.
- שם החברה ותאריך הדיווח.

7. האם נגזרת תביעה בגין אירוע זה:
- האם התובע כבר הגיש או בכוונתו להגיש תביעה בגין אירוע זה.

8. פרטי הנסיעה:
- תאריך יציאה מהארץ.
- תאריך חזרה לארץ.

9. פרטי הוצאות:
- טבלה שמפרטת תאריך, סכום, ומהות ההוצאה.

10. תיאור האירוע:
- פרטי תיאור האירוע.

11. האם במהלך חצי השנה הקודמת לנסיעה סבלת מהמחלה הנ"ל:
- האם במהלך חצי השנה שקדמה לנסיעה סבלת מהמחלה של האירוע.

12. פרטי חשבון בנק:
- פרטי חשבון בנק של התובע, לצורך העברה בנקאית במידה והתביעה תוכר.

13. הצהרה:
- הצהרה כי כל הפרטים הנמסרים הם נכונים ואמיתיים.

בסיום מילוי הטופס, נדרש חתימת המבקש תביעה כדי לאשר את הפרטים שנמסרו.