טופס תביעה – תאונות אישיות תלמידים – תש"פ להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס: טופס תביעה לביטוח תאונות אישיות תלמידים - תש''פ

מטרת הטופס:
הטופס הנ"ל מיועד להגשת תביעה לביטוח תאונות אישיות תלמידים בעקבות תאונה שגרמה נזק לתלמיד במוסד החינוכי.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הנפגע, כולל שם, תעודת זהות, תאריך לידה, כתובת, כתובת מייל, ומספרי טלפון.
2. פרטי המוסד החינוכי בו למד הנפגע, כולל שם המוסד, כתובת, ומספר טלפון.
3. פרטי התאונה, כולל מסגרת שעות הלימוד בו זמן האירוע, מקום האירוע, ותיאור מפורט של התאונה או האירוע.
4. תיאור ההיזק (הפגיעה) וציון ציוד רפואי שניתן בתגובה ראשונית, ופרטים על הרופא המטפל והקופה החולפת במקרה של בית חולים.
5. פרטי עדים לתאונה (שמות, כתובות, טלפונים).
6. בקשה לבירור ותשלום פיצוי בהתאם לפוליסת הביטוח.

כמו כן, הטופס מציין רשות להוציא מידע רפואי וסופר את המוסדים הרלוונטיים בהקשר למידע הרפואי.

שם הטופס: טופס תביעה לביטוח תאונות אישיות תלמידים - תש''פ