טופס תביעת צד ג' דירה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס ביטוח חקלאי - תביעות דירה - טופס תביעת צד ג'

תוכן הטופס: הטופס הנ"ל משמש להגשת תביעה על פי פוליסת ביטוח חקלאי, תחת תביעות דירה בצד השלישי (צד ג'). הטופס מכיל מידע על הנפגע, נסיבות התאונה, פרטי המבוטח והמטפל, פרטי התביעה והצהרות שונות.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח:
- שם הפרטי ושם המשפחה.
- מספר זהות.
- תאריך לידה.
- כתובת.
- מספר טלפון נייד.

2. סעיפים הקשורים לנפגע:
- האם הנפגע הוא בעל פוליסה, או בעל רכוש נזקק.
- פרטי העיסוק והמקצוע של הנפגע.

3. נסיבות התאונה:
- תאריך ושעת התאונה.
- מקום התרחשות התאונה.
- פרטי נסיבות התאונה.

4. סיבת התאונה:
- תיאור הנזק שנגרם לנפגע או לרכוש.

5. פרטי הגורם לתאונה:
- שם ומספר טלפון של הגורם לתאונה.

6. התהליך עד כה:
- האם נמסרה הודעה למשטרה ולקופת החולים.
- האם הנפגע אושפז.

7. הצהרות סופיות:
- המבוטח מצהיר על נכונות הפרטים והצהרות שצויינו.
- פרטי המטפל בביטוח.

8. פרטים ליצירת קשר:
- כתובת דואר אלקטרוני ליצירת קשר.

9. פרטים אופציונליים:
- מספר הפוליסה, אם רלוונטי.

מטרת הטופס: הטופס מיועד לצד השלישי (צד ג') שיבקש להגיש תביעה לפי פוליסת ביטוח חקלאי במקרה של נזק שנגרם לו על ידי אדם אחר.

אנא לא לשכוח לספק את המידע הנדרש בטופס כדי להבטיח טיפוח נכון ומהימן של התביעה.