תפריט
טופס ההסכמה לאמבוליזציה של שרירני רחם
מטרת הטופס:
הטופס הוא טופס ההסכמה לביצוע אמבוליזציה של שרירני רחם, המתבצעת בכדי להקטין את השרירנים הפרטיים ברחם.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה
2. שם משפחה
3. שם פרטי
4. שם האב
5. תעוזת זהות (ת.ז.)
6. שם רופא המסביר הסבר מפורט
7. שם משפחה של רופא המסביר
8. שם פרטי של רופא המסביר
9. תיאור הטיפול העיקרי להקטנת שרירני רחם
10. הסכמה לביצוע הטיפול העיקרי
11. הסכמה לביצוע הרדמה מקומית או אזורית
12. חתימת החולה
13. שם רופא החותם ומספר רשיון במידה של רופא פרטי.
שם הטופס:
טופס ההסכמה לאמבוליזציה של שרירני רחם.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
