תפריט
טופס: טופס אגף משפחות והנצחה - סיוע בידי הזולת, בתי אבות ודיור מוגן - טופס תפקודים ברוסית
מטרת הטופס: הטופס מיועד לצורך הצהרת מידע רפואי ופונה לרופא למטרת קביעת כמות שעות סיוע חודשית לזקיף במצב חייו היומיומיים.
סעיפים שנדרשים למילוי:
א. פרטים אישיים של הזקיף:
- שם ושם משפחה
- גיל
- מספר תעודת זהות
- כתובת
ב. נתונים רפואיים:
- פרטים אודות יכולת הזקיף לבצע פעולות יומיומיות כמו התנהלות, התלבוש, רחצה, וצריכת מזון.
- מידע אודות הזקיף כמו רמת ראיה, יכולת לשלוט בצורך להפריש פעולות בעניין הכלקולות והקיבולת להתנהג בדרך בריאה מבחינת נפשית.
ג. דיאגנוזה:
- מידע על סוג הבעיה הרפואית ועד כמה היא מוערכת להמשך בזמן (כמו זמן רפואי שנדרש עד לשוב ממצב מסוים).
ד. הערות רפואיות:
- המלצות שניתן לרופא לגבי מחזור חיי הזקיף והאם הוא יכול להישאר בביתו תוך קבלת סיוע או אם יש צורך בהכנסתו לבית אבות.
הטופס מכיל הוראות לרופא למלא את המידע הרפואי הרלוונטי ומכיל מספר פרטי התמצאות רופא וחתימתו, כמו גם פרטי פונה לצורך העברת המידע הרפואי למשרד הביטחון במדינת ישראל.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
