טופס תשלומים ואגרות עבור רישיון חשמל להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס בקשה לקבלת החזר תשלום אגרה עבור רישיון חשמל

תוכן ומטרת הטופס: הטופס הנ"ל הוא בקשה לקבלת החזר תשלום אגרה עבור רישיון חשמל. הטופס מבקש מהמבקש למלא את פרטיו ופרטי הבנק שלו, להצריך מסמכים מסוימים (צילום תעודת זהות, צילום שיק או אישור בנק) ולמלא סכום ההחזר המבוקש. הטופס מכיל גם אישורים מצד האגף לאסדרת עיסוקים ומחשבות, שבו מתבצעים אישורים על התהליך והסכום המאושר לתשלום.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבקש:
- שם משפחה
- שם פרטי
- תעודת זהות (צילום)
- כתובת (שם הרחוב ומספר הבית / מספר ת"ד, שם הישוב, מיקוד)
- טלפון
- טלפון נייד
- כתובת מייל או פקס

2. פרטי הבנק של המבקש:
- שם הבנק
- סמל הבנק
- כתובת הסניף
- מס' הסניף
- מס' החשבון
- צילום שיק או אישור בנק

3. סעיף הפירוט:
- סכום ההחזר המבוקש בש"ח
- תאריך

4. חתימת המבקש

5. אישורים מצד האגף לאסדרת עיסוקים ומחשבות:
- אישור האגף לאסדרת עיסוקים
- סכום מאושר לתשלום (או סימון "לא מאושר לתשלום")
- תאריך אישור האגף לאסדרת עיסוקים
- שם המאשר/ת
- חתימה

כתובת לשליחת הטופס:
עיסוקים לאסדרת בכיר אגף
בניין ג'נרי 1, רחוב בנק ישראל 5,
קריית הממשלה, ת"ד 39255 ירושלים
טלפון: 02-6502156, פקס: 074-7696503

שמות הסעיפים המסוימים:
1. פרטי המבקש
2. פרטי הבנק של המבקש
3. סעיף הפירוט
4. חתימת המבקש
5. אישורים מצד האגף לאסדרת עיסוקים ומחשבות