תפריט
הטופס המתואר הוא "טופס בירור מקרה וזיהוי קבוצות דם נדירות" מגן דוד אדום (מספר 10-006-4). מטרת הטופס היא לבצע בירור וזיהוי של קבוצות דם נדירות, תוך כדי אפיון סרולוגי ומולקולרי של הדגימות.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
1. תאריכים:
- תאריך לקיחת הדגימה.
- שעת לקיחת הדגימה.
- תאריך משלוח הדגימה.
2. פרטי המטופל/ת:
- שם המטופל/ת.
- האם המטופל/ת מאושפז/ת (כן/לא).
- אם כן, פרטי המחלקה.
- תאריך לידה.
- גיל.
- מין.
- מספר תעודת זהות.
- מספר דרכון (אם יש).
- מידע נוסף אודות המטופל/ת (במקרים כמו "אחר").
3. היסטוריה רפואית:
- האם נעשתה בדיקה מולקולרית מבוקשת בעבר (כן/לא).
- אם כן, מתי הוא נעשה.
- מקור המטופל/ת (מוצא).
- אבחנה קלינית (מצב רפואי נוכחי).
4. פרטי דם והמערכת הלימפטית:
- רמות Hct/Hgb (דמם פעיל).
- האם נעשו עירויי דם בעבר (ב-0 החודשים האחרונים/מעל 0 חודשים).
- תופעות לוואי לעירויי דם (אם כן, פרטים).
- סה"כ מנות של עירויי דם.
5. היסטוריה נוספת:
- סיפור של מחלה המוליטית בילוד (כן/לא, פרטים אם רלוונטי).
6. תרופות נוכחיות:
- רשימת התרופות הנוכחיות שהמטופל/ת נוטל/ת.
7. בדיקות מולקולריות וסרולוגיות:
- פרטי בדיקה מולקולרית מבוקשת.
- תוצאות בדיקות בביה"ח DAT ABO Rh.
- נוגדנים ידועים.
8. הערות נוספות:
- מקום להוספת הערות נוספות.
9. ציוד רלוונטי (כמו התחייבויות או מסמכי הסכמה).
10. פרטי בית החולים השולח:
- שם בית החולים.
- מספר טלפון.
11. חתימת השולח.
מטרת הטופס היא לאפשר ביצוע בירורים וזיהוי קבוצות דם נדירות עבור מטופלים ולאספקת דם לפי הצורך.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
