טופס 211 – תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

עובדים שכירים/עצמאיים במדינת ישראל אשר משלמים ביטוח לאומי כחוק, רשאים לתבוע תשלום במקרה של פגיעה בעבודה שבעקבותיה נוצר מצב שהעובד אינו יכול לעבוד מסיבות רפואיות במובן הפיזי או הנפשי, או כתוצאה מפיתוח מחלה בגלל המקצוע.

על מנת לתבוע תשלום מביטוח לאומי בגין פגיעה בעבודה, על העובד למלא טופס שנקרא טופס 211, בטופס הזה צריך לציין את שם המעסיק ופרטיו שם העובד ופרטיו, פרטי התאונה, שם קופת החולים בה מבוטח העובד ואבחנת הרופא לאחר המקרה, הטופס הזה בעצם משמש כהכרה של המעסיק בפגיעת העובד.

מה זה טופס 211 – תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה?

טופס זה הינו טופס תביעה אשר מגיש עובד שכיר/עצמאי שמעוניין לקבל דמי פגיעה בגלל פגיעה בעבודה. עובד שכיר/עצמאי המבוטח בביטוח לאומי ומשלם כפי שדורש החוק חודש בחודשו, זכאי לדמי פגיעה למשך 91 ימים בין אם נפגע באופן פיזי או נפשי.  דמי הפגיעה מגנים על העובד במשך 91 ימים שבהם אינו יכול לעבוד בגלל חוסר כשירותו הנפשית ו/או הפיזית. דמי הפגיעה הינם 75 אחוזים משכרו של העובד במקרה של שכיר, במקרה של עצמאי תוכלו לראות את החישוב באתר הביטוח הלאומי.

המטרה של טופס 211 היא להציג עבור ביטוח לאומי את כל הפרטים של העובד ואירוע התאונה ובנוסף גם את הכרת המעסיק בפגיעתו של העובד בתאונה.

כיצד צריך למלא את טופס 211?

יש למלא את הטופס 211- תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה דרך האתר של המוסד לביטוח לאומי תחת הכותרת טופס 211- תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה.
לטופס יש לצרף לפני שליחתו מסמך המעיד על ביקור אצל רופא\אשפוז מיד לאחר התאונה וניתן להגיש את התביעה עד 12 חודשים מתאריך התאונה. 

את התביעה בצירוף המסמכים הרלוונטים ניתן למלא ולשלוח באופן מקוון באתר של ביטוח לאומי, או לחלופין להדפיס את הדפים ולהגיש אותם לסניף של הביטוח הלאומי הקרוב לביתכם.
טופס 211 מחולק ל-3 חלקים:

במקרה של פגיעה בעובד שכיר הוא יצטרך למלא את החלק הראשון בסעיפים 1-8 ולאחר מכן להגיש למעסיק את הטופס שימלא את החלק השני. במקרה של עובד עצמאי, ימלא את הטופס בשלמותו.
בחלק השלישי הנפגע יצטרך לחתום על ויתור סודיות רפואית.

ריכזנו בשבילכם את כל הדברים שיש לרשום בטופס 211, בואו נתחיל!

 חלק ראשון – מילוי ע"י עובד שכיר\ עצמאי

1. הדבר הראשון אשר צריך להיות רשום בטופס הוא את הפרטים של התובע. בין הפרטים של התובע צריך לרשום את – השם הפרטי, שם המשפחה, מספר תעודת זהות, תאריך לידה, ארץ לידה, מין, מצב משפחתי, כתובת מגורים בישראל, כתובת דואר אלקטרוני, מספר טלפון נייד.
2. הדבר שני אשר צריך להיות רשום בטופס הוא פרטים על מקום העבודה. שם מקום העבודה, כתובת, תפקיד העובד, טלפון/פקס. במקרה של עצמאי יש לצרף אישור עבודה שהוכיח את נוכחותך באירוע. במקרה של עובד בשירות הביטחון, יש סעיף לציין זאת.
3. הדבר השלישי אשר צריך לכתוב הוא את פרטי הפגיעה. היכן התרחשה הפגיעה (בעסק או מחוצה לו), תאריך הפגיעה, תאריך תחילת הפסקת העבודה, תיאור הפגיעה, עדים ותאריך מסירת הודעה למעסיק על הפגיעה.
4. הדבר הרביעי אשר תצטרכו לציין בטופס הוא את פרטי הטיפול הרפואי בצירוף המסמך שמעיד על הגעתכם לגורם טיפולי מיד לאחר התאונה. בחלק הזה תצטרכו למלא את שם הרופא שטיפל בכם, מה הייתה אבחנתו, האיבר שנפגע ועוד.
5. בסעיף החמישי תצטרכו לציין אם אתם נעזרים בגורם מקצועי לשם הגשת התביעה לרבות עורך דין או חברת מימוש זכויות אשר יעזרו לך למצות את הדין.
6. בסעיף השישי תצטרכו למלא פרטים על התאונה: סוג התאונה (נפילה ממקום גבוה, תאונת דרכים, התחשמלות וכו'), האם יש תמונות ממקום האירוע, האם העובד מתכוון לערב צד ג' ובנוסף האם העובד מעוניין להגיש תביעה בבית משפט.
7. בחלק השביעי תצטרכו למלא את פרט עיסוקיכם ומקומות עבודה אחרים אם היו לכם בשלושה חודשים שקדמו לתאריך התאונה.
8. בחלק השמיני תצטרכו למלא שוב פרטים בסיסיים ולהצהיר שכל מה שציינתם בטופס הינו אמת. 
9. בחלק התשיעי תידרשו למלא את פרטי חשבון הבנק שאליהם אתם רוצים שיועברו דמי הפגיעה.
10. במידה ויש לכם פטור ממס הכנסה בשל נכות או סיבה אחרת יש לציין זאת בסעיף 10.
11. בסעיף מס 11 תצהירו שוב על כלל הדברים הרשומים בטופס ושידוע וברור לכם שאם יהיה צורך לשלוח מסמכים נוספים המוכיחים את טענותיכם, תידרשו לעשות זאת.

חלק שני – מילוי ע"י המעסיק/עצמאי:

1. במקרה של פגיעה שלא התרחשה במפעל או בכתובת מקום העבודה, יש לפרט את כל השתלשלות האירועים בסעיף 1 בחלק ב של הטופס.
2. בסעיף השני תדרשו למלא את פרטי השכר ב-4 החודשים האחרונים לפני המקרה.
3. בסעיף השלישי המעסיק צריך לציין אם שולם לעובד ימי מחלה ואם כן כמה. במקרה של עצמאי אין צורך למלא סעיף זה.
4. בסעיף הרביעי המעסיק/העצמאי מצהיר שכל הפרטים שמסר בטופס נכונים.
5. בסעיף החמישי ישנם כמה פרטים משלימים אשר צריך למלא במקרה של מעסיק מורשה/מאושר.

לאחר מכן, בחלק האחרון של הטופס העובד הנפגע צריך לחתום על ויתור סודיות רפואית ובכך מעביר את פרטיו הרפואיים על המקרה לביטוח לאומי על מנת שיבחן את הנושא.

1. למילוי טופס 211 אונליין לחצו כאן
2. להזמנת טופס 211 בדואר לחצו כאן

טופס 211 להדפסה

אני צריך עזרה עם טופס תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה, מי יכול לעזור לי?

אם ברצונכם לקבל עזרה עם הטופס, ניתן לעשות זאת בעזרת כמה גופים ממשלתיים שיכולים לסייע לכם. ריכזנו בשבילכם רשימה של הגופים הממשלתיים שיכולים לסייע לכם עם הטופס.

1. הגוף הממשלתי הראשון שיכול לספק לכם עזרה עם הטופס הוא הביטוח הלאומי. אפשר לדבר עם הביטוח הלאומי במספר הטלפון: 6050*. המענה הטלפוני פתוח בימים ראשון עד חמישי בין השעות 08:00- 17:00.
2. הגוף השני שיכול לעזור לכם עם הטופס הינו מוקד מענה ממשלתי מרכזי. אפשר לדבר עם המוקד באמצעות מספר הטלפון: 1299. המוקד פתוח בימים ראשון עד חמישי בין השעות 8:00-19:0.
3. גוף ממשלתי נוסף אשר יכול לסייע לכם עם הטופס הוא יד מכוונת – ייעוץ והכוונה חינם לוועדות רפואיות של הביטוח הלאומי. אפשר לתקשר עם המוקד באמצעות מספר הטלפון: 2496*.
4. הגוף האחרון שיכול לעזור לכם עם הטופס הינו שי"ל – שירות ייעוץ לאזרח. אפשר לתקשר עם המוקד באמצעות מספר הטלפון: 118.