תפריט
Form Name: Phoenix Legal Liability Insurance for Clinical Trials Application Form
Summary: This is an application form for legal liability insurance for clinical trials provided by The Phoenix Pension and Provident Insurance company. The form collects information about the applicant, the clinical trial, and the insurance requirements.
Sections and Information Required:
1. Named Insured: The applicant's name, ID number, address, telephone, and email.
2. Description of Business: A brief description of the applicant's business.
3. Date Business was established: The establishment date of the applicant's business.
4. Other parties to be covered by the Policy: Details of any other parties to be covered by the insurance policy.
5. Hospital(s) and/or Institution(s) where the trials are to be performed: Names of hospitals or institutions where the clinical trials will take place.
6. Title(s) of the Trial(s) for which insurance is sought: Trial titles and phases (I, II, III, or other).
7. No. of Trial Subjects: The number of subjects participating in the trial.
8. Minimal age of Trial Subjects: The minimum age of trial subjects.
9. Status of Helsinki Committee approvals: Details about approvals from Helsinki Committees, including approval dates.
10. Date the Trial is to begin: Start date of the clinical trial.
11. Date the Trial is to end: End date of the clinical trial.
12. Time of Trial per participant: Duration of the trial for each participant.
13. Compliance with Regulations: Information about compliance with regulations, including public health regulations, Helsinki Committee approvals, Ministry of Health guidelines, Good Clinical Practice, and Consent Forms.
14. Product Liability Insurance: Whether product liability insurance is in force for medications, pharmaceuticals, or medical devices involved in the trial.
15. Location of Trials: Whether all trials are conducted in Israel or in other countries.
16. Requested Limits of Liability: Desired limits of liability.
17. Incidents in the Last 5 Years: Details of any incidents in the last 5 years involving death, injury, disease, or illness related to clinical trials.
18. Summary of Similar Trials in the Last 12 Months: Summary of similar trials or studies performed in the past year.
19. Attachments Required: Copies of protocol or summary, Helsinki Committee approvals, and patient information/informed consent forms for each trial.
Declaration: A declaration affirming the accuracy and completeness of the provided information.
This form is subject to review and confirmation by the insurers and is not an offer to insure.
Contact Information:
- Customer Relations Center and Information: 3455
- Main Office: 53 Derech Hashalom Road, Givata'im 5345433
- Fax for pension claims: 03-7337942
- Website: [www.fnx.co.il](http://www.fnx.co.il)
- Email: [tpensya@fnx.co.il](mailto:tpensya@fnx.co.il)
Please note that this information is based on the content provided in the document as of November 2016, and there may have been updates or changes since then.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
