טופס סירוב לבצע בדיקות סקר ביילוד להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס: "סירוב לבצע בדיקות סקר ביילוד"

מטרת הטופס:
הטופס מיועד לאישור סירוב לבצע בדיקות סקר ביילוד שמשרד הבריאות ממליץ עליהן. באמצעות הטופס, ההורים או היולדת מסרבים לבצע את הבדיקות המומלצות, וכאשר הם חותמים עליו, הם מאשרים את הסיכונים וההשלכות האפשריות שבסירוב לבצע את הבדיקות.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. ביילוד/מקום הלידה: _______________
2. שם משפחת היילוד: ___________________
3. מספר תעודת זהות של היילוד (9 ספרות): _______________
4. תאריך הלידה: __________
5. שם מלא של האם: ____________________
6. מספר תעודת זהות של האם: _____________
7. חתימת האם: ____________ שם מלא: ___________________ ת"ז: __________________
8. חתימת האב: ____________ שם מלא: ___________________ ת"ז: __________________
9. חתימת המסביר: _________ שם מלא: ___________________ ת"ז __________________

תוכן הטופס:
הטופס מסביר את עקרונות והמטרה של בדיקות הסקר ביילודים, שהן בדיקות שמטרתן גילוי ואבחון מחלות חשובות ביילודים בשלב מוקדם כדי לאפשר התערבות וטיפול מוקדם ולמנוע נזקים נוספים לבריאות היילודים. הטופס מציין את הסיכונים הקשורים לסירוב לבצע את הבדיקות ומבקש את אישור ההורים/היולדת לסירוב.

שם הטופס: סירוב לבצע בדיקות סקר ביילוד

סעיפים מרכזיים:
1. מטרת הבדיקות: איתור וטיפול מוקדם במחלות קשות ותחלואות אפשריות ביילודים, כולל בעיות בהתפתחות, פיגור שיכלי ומוות ממחלות מטבוליות.
2. עיקרונות הבדיקות: הבדיקות מומלצות על ידי משרד הבריאות ונערכות לאחר הלידה, אך לא לפני 63 שעות מזמן הלידה ומוטב בין 27-84 שעות לאחר הלידה.
3. סיכונים בסירוב: הטופס מזהיר על הסיכונים הקשורים לסירוב לבצע את הבדיקות, ואת ההשלכות האפשריות על בריאות היילודים.
4. הסכמה: ההורים/היולדת מאשרים את ההסברים והסיכונים, וחותמים על הטופס כאישור לסירוב.

בסיום, הטופס "סירוב לבצע בדיקות סקר ביילוד" מהווה אישור של ההורים/היולדת על סירוב לבצע את הבדיקות המומלצות. הטופס מזהה את הסיכונים הקשורים לסירוב ואת החשיבות של הבדיקות באיתור וטיפול מוקדם במחלות ביילודים.