טופס בקשה לאבחון כלבת בבדיקה לבני אדם להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס "בקשה לאבחון כלבת בבדיקה לבני אדם: 02-02.1.12-F1 (06/1/2020)" משרד החקלאות ופיתוח הכפר מכיל את הפרטים המזהים של הנבדק ושולח הדגימה. הטופס מיועד לבקשת בדיקת אבחון לנגיף כלבת בבני אדם. הטופס מבקש מידע אישי על הנבדק, פרטי הרופא השולח, והיסטוריה קצרה וסימנים קליניים הקשורים למחלה הנחשפת לבדיקה.

הסעיפים שנדרשים למילוי:

1. פרטים אישיים: שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות, מין, תאריך לידה, עיר מגורים.
2. תאריך תחילת המחלה: פרטים הקשורים לתחילת ההתפרצות של המחלה.
3. היסטוריה קצרה וסימנים קליניים: מידע נוסף אודות המחלה, סימנים קליניים וממצאים.

מתוך הטופס גם ניתן לראות שיטות הדגימה הדרושות:

1. דגימות לפני מוות:
- רוק: נדרש לאסוף 4-3 דגימות רוק בזמנים שונים לאחר תחילת הופעת סימנים קליניים. כל דגימה צריכה להכיל 5-2 מ"ל רוק מהלוע.
- נסיוב ונוזל שדרתי (CSF): נדרש לקחת נסיוב ונוזל שדרתי לבדיקה.

2. דוגמאות למשלוח לאבחון:
- יש למלא טופס יעודי עבור כל משלוח דוגמה.
- הדוגמאות צריכות להישלח בקירור עם פרטי הנבדק על המבחנה.
- בדיקות נדרשות: real time PCR – נגיף, סרולוגיה.

כל המידע הנדרש למילוי ולהזכיר נמצא בטופס, והטופס מיועד לשליחת דוגמאות למעבדה עבור אבחון נגיף כלבת בבני אדם.