תפריט
שם הטופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - וועדות רפואיות - תביעה לתשלום הוצאות אש"ל, נסיעה ושכר בטלה 743 (06.2022)
מטרת הטופס: הטופס משמש למבוטחים שהתייצבו בפני ועדה או רופא מוסמך ורוצים לבקש החזר הוצאות שנגרמו להם במישרין בגין התייצבותם לטופס זה.
הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי התובע (שם משפחה, שם פרטי, מספר זהות, כתובת, פרטי חשבון בנק).
2. פרטי ההוצאות שנרצה לקבל החזר עליהן (תחבורה ציבורית, תחבורה מיוחדת, לינה, כלכלה, הפסד זמן עבודה) והמרכיבים הנדרשים למילוי לפי סוג ההוצאה.
3. פרטי הבדיקה, כולל סוג תחבורה, האם הגעת לבדיקה בעזרת מלווה והחתימה של הרופא או הוועדה הרפואית.
4. פרטי התשלום, כולל סוג ההוצאה והסכום המבוקש להחזר, והחתימות הרלוונטיות (פקיד תביעות, מזכיר ועדה, פקיד כספים, רופא).
טופס זה מתייחס להחזר הוצאות שנגרמו בהתייצבות לבדיקות רפואיות או רפואיות מיוחדות על ידי נפגעי עבודה ומאפשר להם לבקש את הפיצויים המוקצים להם על פי החוק.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
