טופס שאלון ממצאים רפואיים – כפיון להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

שם הטופס: טופס המכון הרפואי לבטיחות בדרכים - שאלון ממצאים רפואיים - כפיון

תכנים ומטרת הטופס:
הטופס "טופס המכון הרפואי לבטיחות בדרכים - שאלון ממצאים רפואיים - כפיון" משמש לדיווח על ממצאים רפואיים בעניין מחלת הכפיון. הטופס נועד לאפשר לרופא המטפל לדווח על ממצאים רפואיים עבור נבדק שנעבר בדיקות רפואיות בהקשר לנהיגה ובפרט למחלת הכפיון. הטופס מכיל מגוון שאלות שמטרתן לאסוף מידע מפורט על מצב הנבדק והמחלה הרפואית הקשורה לנהיגה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הנבדק: שם פרטי, שם משפחה, מספר זהות.
2. ממצאים רפואיים - אנמנזה ואבחנה: כאן יש לספק מידע מפורט בנוגע לאבחנה הרפואית ולממצאים הנמצאו בבדיקות הרפואיות, בפרט בנוגע למחלת הכפיון.
3. אבחנות נוספות: אם ישנן אבחנות נוספות מחמירות רפואית נדרש לספק אותן.
4. האם עיסוק הנבדק קשור בנהיגה מקצועית: בשאלה זו יש לבחון האם הנבדק עוסק בנהיגה מקצועית.
5. מידע על התקפים: בשאלות נוגעות לתקפים, יש לספק פרטים כמו סוג התקף, תדירות התקפים, תאריך התקף האחרון וכדומה.
6. בדיקות רפואיות נוספות: פרטי בדיקות רפואיות נוספות שנעשו לנבדק, כמו G.E.E, EEG, MRI ו-CT.
7. אשפוז אחרון עקב בעיה זו: אם הנבדק הוזכר שאשפוז אחרון נעשה עקב הבעיה הרפואית הנדונה, יש לספק פרטים על אשפוז זה.

כל הפרטים מחייבים את חתימת הרופא המטפל ומספר רישיון.

שים לב: הטופס ימולא על ידי נוירולוג בלבד.

כדי לסכם, הטופס "טופס המכון הרפואי לבטיחות בדרכים - שאלון ממצאים רפואיים - כפיון" משמש לרופא המטפל לדווח על ממצאים רפואיים עבור נבדק בהקשר למחלת הכפיון ונהיגה, ומכיל שאלות רבות הנדרשות למילוי על ידי נוירולוג.