טופס הצהרת אי קבלת תמורה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס המתואר הוא "טופס הצהרת אי קבלת תמורה" של חברת אמריקן אקספרס. מטרת הטופס היא לאפשר ללקוחות לדווח על בעיות בעסקאות שביצעו באמצעות כרטיסי אשראי אמריקן אקספרס בארץ, ובפרט על חיובים שהם לא נכונים או על בעיות אחרות במתן התמורה המתואמת.

הטופס מציין את הפרטים שחייבים למלא:
1. מספר ת.ז של הלקוח.
2. ארבע הספרות האחרונות של מספר הכרטיס האשראי.
3. שם בית העסק שבו בוצעה העסקה.
4. תאריך העסקה.
5. סכום העסקה.
6. מטבע העסקה.
7. סוג העסקה.
8. מספר תשלומים.
9. פירוט המוצר/השירות שנרכש/בוצע.
10. מועד האספקה המוסכם.
11. בחירה בין אפשרויות "לא קיבלתי את המוצר/השירות" ו"קיבלתי חלק מהמוצרים", ובמקרה של "קיבלתי חלק מהמוצרים" יש לציין את הפרטים הרלוונטיים.
12. הצהרה אודות הודעות על ביטול העסקה.

נוסף לכך, נמצאות בטופס הוראות והסברים ללקוחות המפרטות את הנחיות למילוי הטופס ולהצפנתו אל גורם החברה.

שם הטופס: טופס הצהרת אי קבלת תמורה