טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה להדפסה

מה זה טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה?

שם הטופס: בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה

מטרת הטופס:
טופס זה מיועד לפונים שהם גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה, המבקשים לקבל שירותי תמיכה לתקשורת.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי הפונה, כולל שם, מספר זהות, תאריך לידה, כתובת, טלפון, פקס, ודוא"ל.
2. הצהרת הפונה בנושא הלקוי שמיעתו/שמיעתה ואם הליקוי התרחש ממשל מלידה או בגיל מסוים.
3. אם התשובה היא "כן" לשאלה האם הפונה מוכר/ת כלקוי/ת שמיעה על ידי משרד הביטחון, יש לציין מספר התעודה.
4. הפונה מתבקש להודיע על שינויים בפרטיו תוך 10 ימים.
5. אזהרה בנוגע למתן מידע כוזב.

סעיף נוסף:
פרטי העובד/ת הסוציאלי/ת יתווספו במקום מסוים על ידי העובד/ת ומבוססים על הצהרה מרפואית.

הטופס מוגן לפי חוק הגנת הפרטיות ודורש הגשת מסמכים רפואיים ותעודת זהות.

מועדפים הפניה למינהל מוגבלויות-אגף בכיר הערכה, הכרה ותכניות, שירות ראיה שמיעה וטכנולוגיה בכתובת ירמיהו 39, מגדלי הבירה, ירושלים.

צילום מסך טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה טופס מקוון

טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

מינהל מוגבלויות-אגף בכיר הערכה, הכרה ותכניות, שירות ראיה שמיעה וטכנולוגיה
ירמיהו 39 ,מגדלי הבירה, ירושלים | טלפון: 9/5085428-02 | פקס: 5085932-02
www.gov.il - זמין ממשל אתר |estergo@molsa.gov.il| www.molsa.gov.il
מיועד
לתמונת
הפונה
בקשה לקבלת שירותי תמיכה לתקשורת
א. פרטים אישיים של הפונה
)ימולא רק על ידי העובד הסוציאלי במחלקה לשירותים חברתיים(
שם מספר זהות תאריך לידה
שנת עליה
רחוב מספר יישוב מיקוד
טלפון פקס טלפון נייד
דואר
אלקטרוני
ב. הצהרת הפונה
)יש לסמן בעמודה המתאימה(
הצהרה כן לא הוראות להשלמת מידע השלמת מידע
אני לקוי/ת שמיעה מלידה
או שליקוי השמיעה שלי
התרחש עד היותי בן/בת
שלוש שנים
במקרה שהתשובה היא "לא",
יש לציין בעמודה הבאה את
הגיל בו התרחש הליקוי
אני מוכר/ת כלקוי/ת שמיעה
על ידי משרד הביטחון
לא רלוונטי
אני בעל תעודת עיוור במקרה שהתשובה היא "כן",
יש לציין בעמודה הבאה את
מספר התעודה
אני מבקש/ת להכיר בזכאותי לקבלת שירותי תמיכה לתקשורת.
הנני מצהיר/ה שכל הפרטים שנמסרו לעיל נכונים ומתחייב/ת להודיעכם על שינוי בפרטים שמסרתי
תוך 10 ימים מהשינוי.
ידוע לי שאם מסרתי פרטים כוזבים אני צפוי/ה לעונשים ולביטול תשלום דמי התקשורת וסל
התקשורת.
תאריך חתימת הפונה
מינהל מוגבלויות-אגף בכיר הערכה, הכרה ותכניות, שירות ראיה שמיעה וטכנולוגיה
ירמיהו 39 ,מגדלי הבירה, ירושלים | טלפון: 9/5085428-02 | פקס: 5085932-02
www.gov.il - זמין ממשל אתר |estergo@molsa.gov.il| www.molsa.gov.il
ג. פרטי העובד/ת הסוציאלי/ת
הנני מצהיר/ה כי הנ"ל חתם על הצהרה זו בפני לאחר שהוסברה לו משמעותה.
שם העו"ס המטפל חותמת המחלקה לשירותים חברתיים
תאריך הרשות המקומית
סמל הרשות המקומית מחוז
ד. צירוף מסמכים
לטופס זה יש לצרף את האישורים להלן :
1 .אודיאוגרמה מלאה ממכון אודיאולוגי בחתימת קלינאי/ת תקשורת ומספר הכרה במעמד
מטעם משרד הבריאות.
2 .אישור מהמוסד לבטוח לאומי )במידה וקיים( על כך שהפונה מוכר/ת כלקוי/ת שמיעה ומאיזה
תאריך מוכר/ת.
הערה
בעת מילוי הטפסים, יש להביא למחלקה לשירותים חברתיים תעודת זהות של הפונה לצורך זיהוי וכן
תמונת פספורט אחת של הפונה. התמונה תוצמד לטופס זה במקום המיועד לכך!
אזהרה
טופס זה מכיל מידע מוגן לפי חוק הגנת הפרטיות - המוסרו שלא כדין עובר עבירה.
מינהל מוגבלויות-אגף בכיר הערכה, הכרה ותכניות, שירות ראיה שמיעה וטכנולוגיה
ירמיהו 39 ,מגדלי הבירה, ירושלים | טלפון: 9/5085428-02 | פקס: 5085932-02
www.gov.il - זמין ממשל אתר |estergo@molsa.gov.il| www.molsa.gov.il
בקשה לקבלת שירותי תמיכה לתקשורת
)חלק זה ימולא על ידי רופא/ת א.א.ג. בהתאם לפקודת הרופאים 1976)
שם הנבדק: מספר זהות:
בדיקה רפואית
1 .ממצאי בדיקה אוטוסקופית:
אוזן ימין:
אוזן שמאל:
שאלה כן לא הוראות להשלמת מידע השלמת מידע
האם סובל/ת מדלקות
אוזניים חוזרות או נוזלים
באוזנים
במקרה שהתשובה היא "כן",
יש לציין בעמודה הבאה באיזה
אוזן )ימין/שמאל(
האם עבר/ה ניתוח שתל
קוכלארי
במקרה שהתשובה היא "כן",
יש לציין בעמודה הבאה את גיל
ההשתלה
2 .סיבת הלקוי השמיעתי:
סיבת הליקוי כן לא הוראות להשלמת מידע השלמת מידע
מלידה במקרה שהתשובה היא "לא"
יש לציין בעמודה הבאה את גיל
ההתחרשות
מחלה במקרה שהתשובה היא "כן",
יש לפרט
אחר במקרה שהתשובה היא "כן",
יש לפרט
במקרה של התחרשות, מהו גיל ההתחרשות המשוער?
הערות:
סיבת הליקוי השמיעתי נקבעה על פי:
סיבת הליקוי נקבעה על פי כן לא
אנמנזה
תיעוד רפואי
הכרת הפונה
חתימה
האדם נבדק על-ידי, זוהה באמצעות תעודת זהות ותמונתו תואמת את זהותו.
שם הרופא: חתימה וחותמת:
תאריך הבדיקה: טלפון:
שנים: חודשים:טופס נלווה לבדיקת שמיעה
טופס זה ימולא על ידי האודיאולוג/אודיאולוגית הבודק/ת בלבד ויצורף לטופס האודיאוגרמה.
שם הנבדק: מספר זהות:
א. אנמנזה
שאלה כן לא הוראות להשלמת מידע השלמת מידע
הנבדק/ת לקוי/ת שמיעה
מלידה
במקרה שהתשובה היא "לא",
יש לציין בעמודה הבאה באיזה
גיל התגלתה הירידה בשמיעה
האם משתמש/ת
במכשירי שמיעה )כולל
שתל שבלול(
במקרה שהתשובה היא "כן", יש
לציין בעמודה הבאה האם באוזן
ימין/שמאל/בשתי האוזניים
האם עוד מישהו
במשפחה סובל מלקוי
שמיעה
במקרה שהתשובה היא "כן", יש
לפרט בעמודה הבאה
ב. פרטים בנוגע לשפה השימושית של הנבדק
יש למלא לאחר ביצוע בדיקת השמיעה.
יש לסמן את המשפטים המשקפים בצורה הקרובה ביותר את המציאות )ניתן לסמן יותר ממשפט אחד(
אם הנבדק/הנבדקת משתמש/משתמשת בשפה ורבלית:
האם הנבדק מובן, בשימוש בשפה ורבלית כן לא
ניתן להבינו/ה בקלות
מובן/ת חלקית
מובן/ת בקושי
הנבדק/ת משתמש/ת:
הנבדק/ת משתמש/ת: כן לא
בשפה ורבלית
בשפת הסימנים
בשילוב שפת סימנים ושפה ורבלית
בקריאת דבור
נזקק/ת לתרגום לשפת הסימנים
ג. תוצאות הבדיקה
תוצאות הבדיקה )למיטב הבנתי המקצועית(: יש לסמן במקום המתאים
מהימנות אינן מהימנות - נעשה ניסיון מצד הנבדק/ת להטות את תוצאות הבדיקה
הערות:
שם הקלינאי/ת: חותמת ומספר רישיון:
חתימה תאריך הבדיקה:

מינהל מוגבלויות-אגף בכיר הערכה, הכרה ותכניות, שירות ראיה שמיעה וטכנולוגיה
ירמיהו 39 ,מגדלי הבירה, ירושלים | טלפון: 9/5085428-02 | פקס: 5085932-02
www.gov.il - זמין ממשל אתר |estergo@molsa.gov.il| www.molsa.gov.il

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » משרדים ממשלתיים » משרד הרווחה והביטחון החברתי » כללי » טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס בקשה להחזר כספי עבור גלאי בכי להורים חירשים וכבדי שמיעה להורדה

דילוג לתוכן