טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה) להדפסה

מה זה טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה)?

שם הטופס: טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות.

מטרת הטופס: הטופס מאפשר לאדם להפריע בטיפול הרפואי שלו במקרה שהוא חולה נוטה למות ואינו כשיר לקבל החלטות בעצמו. הטופס מכיל הנחיות רפואיות מקדימות, כדי לסייע למטופל לציין את ההעדפות הרפואיות שלו.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המיופה כוח, כולל שם, מספר תעודת זהות, כתובת, ומספר טלפון.
2. במקרה של מילוי הנחיות רפואיות מקדימות, יש לסמן זאת ולשלוח את טופס ההנחיות הרפואיות יחד עם הטופס הראשי.
3. אם יש ניגוד בין הנחיה רפואית לבין הוראה של מיופה הכוח, יש לציין איזה הוראה תגבר.
4. יש להחתים את הטופס בפני שני עדים שאינם קרובי משפחה מדרגה ראשונה, וכל החתימות צריכות להיות באותו המעמד.

טכניות:
- יש לשלוח את הטופס בדואר רשום לכתובת המצויה בטופס.

הטופס מאפשר לאדם להשקיע בקבלת החלטות רפואיות במקרה שהוא לא כשיר לעשות זאת, ומתוך רצונו החופשי והעצמאי.

טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

לפי החוק, אם אהיה חולה נוטה למות ולא אהיה כשיר לקבל החלטות, ניתן יהיה להימנע מטיפול בי רק אם אסבול
"סבל משמעותי". סבל משמעותי מוגדר בחוק ככאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע
ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו. בנוסף, עבורי, סבל משמעותי
הוא גם כל אחד מהמצבים המפורטים להלן:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
._______________________________________________________________
מיופה כוחי יוכל לקבל כל החלטה הנוגעת לטיפול הרפואי בי, כולל טיפול מאריך חיים, בין אם מדובר בהסכמה או
בסירוב ובהימנעות מהטיפול המוצע, והכל במגבלות החוק.
למען הסר ספק, ייפוי כוח זה מתייחס רק לנושאי טיפול רפואי וסיעודי ולא תקף לעניינים כספיים ורכוש.
אני פוטר בזה מאחריות לתוצאות השימוש בייפוי הכוח את מיופה כוחי ואת כל מי שיפעל על סמך ייפוי כוח זה, ובלבד
שפעלו בתום לב וכחוק.
התייחסות להנחיות רפואיות מקדימות )יש לסמן X במשבצות המתאימות(
 בנוסף לייפוי כוח זה, נתתי גם הנחיות רפואיות מקדימות.
במקרה של ניגוד בין הנחיה רפואית מקדימה לבין הוראה של מיופה כוח, תגבר
 ההנחיה רפואית המקדימה
 הוראות מיופה הכוח
חתימת נותן ייפוי הכוח יש לחתום בפני שני עדים
)אם נותן ייפוי הכוח אינו דובר או קורא עברית יש לציין שם מלא ומס' ת"ז של מי שתרגם עבורו
את ההסברים וההוראות שבטופס(
אני חותם על מסמך זה לאחר שיקול דעת מעמיק ומתוך רצון חופשי ועצמאי,
ולא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר.
תאריך ____________ חתימה ___________________
חתימת העדים
)שני העדים צריכים לחתום באותו מעמד עם נותן ההנחיות(
אנו החתומים מטה מעידים שחותם המסמך מוכר לנו אישית ו/או הזדהה בפנינו באמצעות תעודה מזהה הכוללת
תמונה, חתם על המסמך בנוכחותי ובנוכחות העד השני, והוא נראה בעיני ערני מדבר לעניין, וללא סימנים להפעלת
לחץ עליו.
אני מצהיר שאינני מיופה כוחו של החתום ואינני מועמד להיות כזה, ואין לי כל אינטרסים כלכליים או אחרים מול חותם
המסמך.
עד 6 :שם ומשפחה _____________ _________________ ת.ז _____________________
טלפון ____________________ חתימה _______________ תאריך ____________________
עד 4 :שם ומשפחה _____________ _________________ ת.ז _____________________
טלפון ____________________ חתימה _______________ תאריך ____________________
The Central Data Bank of Advance Medical Directives
Ministry of Health
39 Υirmiyahu St., Jerusalem 9446724
maagar.meida@moh.health.gov.il
Tel: *5400 Fax: 02-5655916
המרכז להנחיות רפואיות מקדימות
משרד הבריאות
רח' ירמיהו 39 ,ירושלים 9446724
maagar.meida@moh.health.gov.il
02-5655916 :פקס* 5400 :טלThe Central Data Bank of Advance Medical
Directives
Ministry of Health
39 Υirmiyahu St., Jerusalem 9446724
maagar.meida@moh.health.gov.il
Tel : *5400 Fax : 02-5655916
המרכז להנחיות רפואיות
מקדימות
משרד הבריאות
רח' ירמיהו 39 ,ירושלים 9446724
maagar.meida@moh.health.gov.il
02-5655916 :פקס* 5400 :טל
ייפוי כוח משולב
לפני שאת/ה שולח/ת...
כדי למנוע טעויות שכיחות במילוי טופס ייפוי הכוח )המשולב(, ולחסוך התכתבויות מיותרות לתיקון
הליקויים, אנא בדוק את כל הבאים טרם משלוח הטופס.
1 'עמ 
- חובה עליך לציין כתובת מגורים עדכנית בהתאם לרישום במרשם האוכלוסין. באם
אתה מעוניין, הנך רשאי לציין גם כתובת נוספת למשלוח דואר.
- יש למלא שם מיופה הכוח, מס' זהות שלו וכתובתו המעודכנת בהתאם לרישום במרשם האוכלוסין.
רצוי להוסיף מס' טלפון.
2 'עמ 
- במידה והנך ממלא גם הנחיות רפואיות מקדימות:
- עליך לסמן זאת ולשלוח אלינו גם את טופס ההנחיות הרפואיות.
- עליך לסמן במקרה של ניגוד בין הנחיה רפואית לבין ייפוי כוח, איזה הוראה תגבר.
חובה לחתום ולציין תאריך. מומלץ לציין מס' טלפון לצורך בירורים במידת הצורך.
- עליך להחתים שני עדים, שאינם קרובי משפחה מדרגה ראשונה. העדים ואתה תחתמו בו
זמנית, באותו מעמד ולכן תאריך חתימתך חייב להיות זהה לתאריכי חתימת העדים.
- עד אינו רשאי לשמש גם כמיופה כוח )וההיפך(.

- יש לצרף צילום ברור של ת.ז. כולל ספח.

את הטופס יש לשלוח בדואר רשום לכתובת:
משרד הבריאות
המרכז להנחיות רפואיות מקדימות
רח' ירמיהו 93
ירושלים 3996449

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה)

פקס: 02-5655969
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב ירמיהו 39, ת.ד. 1176, ירושלים
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: משרדים ממשלתיים, משרד הבריאות
טופס קל » משרדים ממשלתיים » משרד הבריאות » טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ייפוי כוח משולב לפי חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות (תוספת שנייה) להורדה

דילוג לתוכן