תפריט
שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד הכירורגים בישראל - תיקון היצרות חסימה או מפרצת בותין הבטני
מטרת הטופס: הטופס משמש לקבלת הסכמת החולה לניתוח לתיקון התרחבות (מפרצת) או היצרות/חסימה בותין בבטן האברוקטלית (בטן התחתונה).
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם חולה
2. ת.ז.
3. שם משפחה של האב
4. שם פרטי
5. שם הרופא שמסביר את הניתוח
6. סיבת הניתוח (תיקון התרחבות/חסימה או מפרצת בותין הבטני)
7. הסכמה לניתוח העיקרי
8. הסכמה לאפשרות שינויים והליכים נוספים במהלך הניתוח
9. הסכמת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש)
שם הרופא/ה: רופא מבצע את הניתוח
תאריך ושעת החתימה: תאריך ושעת החתימה של החולה על הטופס.
שם האפוטרופוס: אם יש אפוטרופוס, יש למלא את שמו ולקבל את החתימה שלו/ה.
מס' רשיון של הרופא: מספר רשיון הרופא המבצע את הניתוח.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
