תפריט
הטופס הנקרא "טופס דיווח רפואי 12-ב" הוא טופס משרד הבריאות שנכתב על ידי מכון הרפואי לבטיחות בדרכים. המטרה של הטופס היא לדווח על מצב רפואי של אדם אשר נהג בנתיבי הדרכים והמחלה שנמצא בה עשויה להסכין אותו או את נהגי כלי הרכב האחרים.
בטופס נדרש למלא את הסעיפים הבאים:
1. פרטים אישיים ויצירת קשר של הרופא/ה המדווח/ת:
- שם הרופא/ה.
- מקום העבודה של הרופא/ה.
- מספר הטלפון.
- כתובת האימייל.
2. פרטים אישיים ויצירת קשר של הנבדק/ת:
- מספר תעודת הזהות.
- שם פרטי.
- שם משפחה.
- מספר נייד.
- כתובת האימייל.
- האם יש לו/ה רישיון נהיגה (כן/לא).
3. אבחנות רפואיות:
- מופיעה אפשרות למלא עד שלוש אבחנות מצבים רפואיים שאובחנו, הן יכולות להשפיע עליכן היכולת לנהוג.
4. לקות (ליקוי פונקציונלי):
- מופיעה אפשרות לציין אם יש לנבדק/ת לקות פונקציונלית, כמו פגיעה מוטורית או תחושתית, או מצבים של אבדן שליטה.
5. תסמינים אירועים:
- ניתן לציין האם יש מצבים רפואיים פתאומיים שחולפים, כמו התקפים או אירועים מסוימים.
- נדרש לציין את סוג התסמין הרפואי ותאריך התסמין האחרון.
לסיום, נדרשת חתימת הרופא/ה המדווח/ת ותאריך המילוי.
שם הטופס: טופס דיווח רפואי 12-ב
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
