טופס הודעה בכתב על נזק להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

טופס הודעה בכתב על נזק: תוספת اضافة(תקנה 1) (تعديل 1)

מטרת הטופס:
טופס הודעה בכתב זה משמש להודיע על נזק שנגרם לפרט אדם או לרכוש כתוצאה ממעשה, ונגרם על ידי גורם אנושי או אחר. הטופס מיועד לספק מידע מפורט על האירוע והנזק, ולשלוחו למשרד הביטחון.

סעיפים שנדרשים למילוי:
א. פרטי הנפגע:
- שם מלא
- מספר תעודת זהות
- תאריך לידה
- מצב משפחתי
- כתובת מגורים
- כתובת לתכתובת למרכזי הנדסה או למגזר המבנים במקרה שנדרש
- פרטי הורי הנפגע אם הנפגע הוא קטין
ב. פרטי המעשה:
- תאריך ושעת הפגיעה
- נסיבות המעשה
- המקום שבו התרחשה הפגיעה עם פירוט נוסף עבור מבני ציבור ומבנים מרכזיים סמוכים
- מי גרם לפגיעה (פרטי הגורם האנושי והסוג של נזק נגרם)
- שמות, מעני המגורים ומספרי זיהוי של עדים לנסיבות הפגיעה (אם היו במקום)
ג. פרטי הנזק:
- נזק לגוף (תיאור הפגיעה)
- נזק לרכוש (תיאור הרכוש, מקום מצויו, ובמקרה של רכוש בבעלות תאגיד משפטי - פרטי התאגיד)
ד. פרטים נוספים:
1. פינוי לטפול רפואי (אם נדרש)
2. הגשת תלונה/הודעה על האירוע (אם הוגשה)
ה. פרטי נותן ההודעה (אם ההודעה אינה ניתנת על ידי הנפגע עצמו):
- שם מלא
- מספר תעודת זהות
- כתובת מגורים
- זיקתו לנפגע

שם הטופס: טופס הודעה בכתב על נזק: תוספת اضافة(תקנה 1) (تعديل 1)