טופס הסכמת הורים להתערבות פסיכולוגית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

הטופס הוא "הסכמת הורים להתערבות פסיכולוגית" במועצה המקומית סביון. המטרה של הטופס היא לקבל את הסכמת ההורים או האפוטרופסים (בהעדר ההורים) לביצוע התערבות פסיכולוגית לילדם במסגרת שירות פסיכולוגי חינוכי מטעם המועצה. הטופס מציין את פרטי ההורים והילד, פרטי המוסד החינוכי, ופרטי השירות הפסיכולוגי.

הסעיפים שנדרשים למילוי הם:

1. שם ההורה: כאן יש לציין את שמו של ההורה.
2. תעודת זהות: יש למלא את מספר התעודת זהות של ההורה.
3. תאריך לידה: יש לציין את תאריך הלידה של הילד.
4. מצב משפחתי: כאן יש לציין את מצב המשפחתי של הילד (לדוגמה: רווק/ה, נשוי/אה, גרוש/ה, אלמן/ה).
5. בי"ס/גן: יש לרשום את שם בית הספר או הגן שבו נמצא הילד.
6. כתה: יש לציין את מספר הכתה שבה נמצא הילד.

הסעיפים שמשמעותם ההסכמה של ההורים להתערבות הם:

1. סוג התערבות: יש לבחור מהן מההתערבויות המוצעות (תצפית במוסד החינוכי / שיחה אישית / טיפול פסיכולוגי / אבחון פסיכולוגי).
2. ידיעה על שינוי: ההורים יודעים שעליהם ליידע את השפ"ח (שירות פסיכולוגי חינוכי) על שינוי בעמדתם בנוגע להתערבות הפסיכולוגית.
3. תיעוד וסודיות: הודעה על התיעוד החוקי שיעשה ועל סודיות המידע.
4. העברת מידע: אישור להעברת המידע לגורם אחר תוך הסכמה החתומה.
5. הסכמה לאי שימוש במסיכות אף/פה, לפי ההנחיות של משרד הבריאות.

שם הטופס: הסכמת הורים להתערבות פסיכולוגית.