תפריט
הטופס: כתב ויתור לחברות הביטוח 17 - טופס המוסד לביטוח לאומי - כללי (04.2010)
תכלית הטופס: הטופס משמש למבקשים למסור את הרשות לעובדים רפואיים, מוסדות רפואיים ועובדים בתחום הסוציאלי למסור את הפרטים הבריאותיים, הסוציאליים והסיעודיים שלהם לחברות הביטוח, כולל פרטים אודות מצבם הבריאותי והסוציאלי, ומתיר לחברות הביטוח לגשת למידע עליהם במוסד לביטוח לאומי.
הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם המשפחה
2. מספר תעודת הזהות
3. מספר פנקס חבר
4. שם הקופה
5. שם הרופא המטפל
6. שם העד לחתימה
7. מספר אישי בצה"ל
8. חתימת העד
9. שם ותאריך חתימה
בסעיף נוסף, המבקש נותן בידור כתב ויתור כללי המאפשר לכל עובד רפואי, מוסד רפואי ועובד בתחום הסוציאלי למסור לחברות הביטוח את כל הפרטים בנוגע למצבי הבריאותי, השיקומי והסוציאלי של המבקש, ומשחרר את החברות מהחובה לשמור על סודיות המידע.
כללי המסמך: המבקש נותן בידור את רשותו לחברות הביטוח לגשת למידע רלוונטי במוסד לביטוח לאומי, ומתיר להם לשתף את המידע עם עובדים ומוסדות רלוונטיים, על מנת לספק את השירותים והתמיכה המתאימים לו. המבקש גם מוותר על כל טענה או תביעה בקשר למסירת המידע הנדרש.
כדי לסיים את הטופס, המבקש צריך למלא את הפרטים האישיים, לחתום על ההסכמה למסירת המידע ולציין את התאריך בו נעשתה החתימה.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
