תפריט
הטופס הוא "טופס מגדל ביטוח - ביטוח בריאות וסיעוד - שאלונים להשלמת פרטים רפואיים - 9. שאלון כולסטרול טריגליצרידים".
מטרת הטופס היא לאפשר למבוטחים להשלים את הפרטים הרפואיים הנדרשים עבור ביטוח בריאות וסיעוד, במיוחד בנוגע לרמות הכולסטרול והטריגליצרידים בדיקות דם.
הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
א. פרטים אישיים:
- שם המבוטח הראשי / העמית
- מספר תעודת זהות
- שם הסוכן
- מספר הסוכן
- מספר הסכם
ב. שאלון כולסטרול / טריגליצרידים:
1. מחלות/מומים/בעיות רפואיות שהובחנו למבוטח.
2. ערכי הכולסטרול והטריגליצרידים העדכניים.
3. גיל בו הבעיה הרפואית התגלתה.
4. האם המבוטח נמצא במעקב או מטופל תרופתית.
בסעיף ב' נדרש למלא את הפרטים הרפואיים הקשורים לרמות הכולסטרול והטריגליצרידים.
ג. הצהרה:
- המבוטח מצהיר כי הפרטים שמילא הם נכונים ומלאים ולא חשבן פרטים חיוניים.
- המבוטח מצהיר שהמידע נמסר מרצונו ובהסכמתו.
- המבוטח מבין שהמידע ישמש את הקבוצה לצורך פעילותה.
ז. חתימה:
- חתימת המועמד לביטוח.
כולל מספר מסמך: 118, עמוד 1 מתוך 1.
בסיכום, הטופס מבקש ממבוטחים למלא את הפרטים הרפואיים הקשורים לרמות הכולסטרול והטריגליצרידים בדיקות דם, כחלק מהשלמת פרטיהם לצורך הצעת ביטוח בריאות וסיעוד.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
