תפריט
הטופס: טופס איילון ביטוח - ביטוח שיניים - תוכנית בריאות שיניים - טופס התייעצות מוקדמת: ביטוח הוצאות רפואת שיניים.
מטרת הטופס: הטופס משמש לביצוע התייעצות מוקדמת לצורך הקבלת ביטוח הוצאות רפואת שיניים. באמצעות הטופס, המבוטח מציין את פרטיו, פרטי הרופא המטפל, סיבת הטיפול, ומספר פרטים נוספים על מנת לבצע את התהליך הנדרש לקבלת הטיפול הרפואי.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מס' ת.ז. של מקבל הטיפול.
2. מס' פוליסה.
3. פרטים אישיים: שם פרטי, שם משפחה, דוא"ל, מס' טלפון נייד, כתובת.
4. פרטי הרופא המטפל: שם הרופא, כתובת, מס' טלפון נייד, מס' רישיון.
5. רישום הטיפולים והסיבות לטיפול, כולל ציון שן עד שן.
6. צילומים הנדרשים להצגת הטיפול.
7. תאריך גמור הטיפול והסכום ששולם בגין הטיפול.
כמו כן, ניתן לסמן ב-X בכמה סעיפים בנפרד:
- הצהרה על ויתור על הסודיות הרפואית.
- הסכמה להעברת פרטי המוטב לצורך עברה בנקאית.
שם הטופס: טופס איילון ביטוח - ביטוח שיניים - תוכנית בריאות שיניים - טופס התייעצות מוקדמת: ביטוח הוצאות רפואת שיניים.
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
